Александр Саверский: Разве не цинично возвращаться в Средние века?

Перед форумом Общероссийского народного фронта по здравоохранению я разослал в его штабы обращение об ошибочности рыночного регулирования в медицине. К сожалению, это не помогло: многие по-прежнему считают медицину сферой услуг, а не службой помощи, несмотря на ясное и неслучайное указание на эту гарантированную помощь в Конституции.

Охрана здоровья – это такая же функция государства, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности

Но, может быть, это все лишь слова, и не так уж важно – услуга это или помощь? Но это – ключевой вопрос, из-за которого система разрушается.

Услуга – рыночная категория, она предполагает свободу договора, автономию воли сторон, процесс и результат услуги, завершенность, за которую заказчик платит. Помощь же не требует договора и может быть оказана, например, государством.

Попытаюсь убедить вас в том, что медицину ни в коем случае нельзя регулировать рыночными отношениями. И вот почему:

– здоровье (тем более жизнь) не имеет цены. Бесценный товар на рынке, когда за него можно запросить любую цену, означает бесконечное и неконтролируемое удорожание этого товара (услуги), что происходит и у нас, и в здравоохранении в США (около 20% ВВП расходуется на здравоохранение и 37-е место в мире по доступности/качеству в рейтинге ВОЗ), и которое не получается отрегулировать рыночными механизмами.

За бесценный товар можно заплатить любые деньги, если они есть, и их все время будет мало – это главный инфляционный принцип в сфере охраны здоровья, который может сделать здравоохранение настолько дорогим, насколько имеется денег в государстве.

Если нет денег – услугу не получишь вовсе, что нередко означает смерть, то есть речь идет о цене не только за здоровье, но и за жизнь. Себестоимость услуг здесь значения не имеет, потому что покупатель платит за результат, который для него бесценен, а исполнитель признается, что продает процесс, но только в суде, а не при совершении сделки;

– больной человек не может долго платить за медицинскую помощь. У него деньги быстро кончаются, а порой медицинское вмешательство стоит огромных денег, которые мало у кого есть. Кто-то должен заплатить, и этот кто-то – государство, для того оно и существует;

Страховой полис ОМС стал барьером получения помощи (фото: Алексей Иванов/ТАСС)

– пациент не имеет автономии (свободы) воли для совершения сделки, потому что он болен (воля и осознанность подавлены), боится (страх подавляет волю и порождает зависимость от исполнителя) и не обладает необходимой полнотой (в силу сложности) информации для принятия правильного решения (асимметрия информации). Отсутствие свободы воли потребителя делает его отношения с лицами, оказывающими помощь, сферой специального регулирования, но не гражданского оборота прав, то есть не рынка;

– все мы знаем, что больной в Средние века платил за себя сам (и умирал, потому что платить было нечем). Сейчас же государство приняло на себя функцию глобального страховщика, собирающего на здравоохранение взносы (налоги) и распределяющего деньги здоровых налогоплательщиков в пользу больных (нынешний здоровый платит за себя, будущего больного), но разве не цинично возвращаться в Средние века, возрождая рынок на боли, страхах и незнании, ожидая смертей тех, у кого нет денег?

– охрана здоровья – это такая же функция государства, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности. Все структуры, которые занимаются охраной перечисленного в государственных масштабах, находятся на содержании у государства, но нам не приходит в голову перевести в рыночные условия армию, суды, таможню, пожарных и пр. Почему же охрана здоровья все более становится рынком? Это ошибка! Это – не услуги, а функция!

– отсутствуют хотя бы две системы здравоохранения, чтобы одна конкурировала с другой на 80% территории России, потому что даже на одну систему денег не хватает. Откуда же взяться рыночному регулированию?

При попытке внедрить рынок в государственную систему возникла война моделей – рыночной и той, что находится на содержании у государства (назовем ее бюджетной):

#{smallinfographicright=382991}– что платно – что бесплатно, когда платно – когда бесплатно? Услугами из программы госгарантий, которая вмещает в себя весь необходимый объем помощи, торгуют (создавая барьеры, очереди и пр., выдавливая пациентов из бесплатной в платную систему) повсеместно, и в государственных учреждениях, где Конституцией РФ гражданам гарантируется бесплатная медицинская помощь (напомню, что рост платности за 2014 год, по данным Счетной палаты, составил 25% – это взрыв в нарушении прав);

– рыночные понятия «тариф», «услуга», «оплата по... (стандарту, подушевому тарифу, клинико-статистической группе)» привиты бюджетной системе, где им совсем не место, ведь основой в ней является планирование расходов и содержание ЛПУ, а не «плата за...» конкретную услугу или душу;

– государство строит, оборудует, во многом создает помощь, а потом покупает ее же у себя по тарифам, как услугу, применяя совершенно разнородные экономические подходы;

– тарифы для государственных учреждений не могут «подойти» рыночникам, ведь в них нет ни нормы прибыли (ее и не должно быть для государственных учреждений – они некоммерческие), ни расходов на строительство и оборудование.

ОМС создавалось для государственных учреждений, и они с частниками не могут быть в равных условиях. Участие частных организаций в ОМС отнимает деньги у государственных, делая их еще более уязвимыми. При этом частные организации выбирают самые выгодные услуги;

– частная система здравоохранения паразитирует на недостатках государственной, и государство все больше снимает с себя обязательства, уступая частникам, перекладывая платежи на население, заставляя его платить дважды за одно и то же – налогами и за услуги.

Чиновники приписывают себе успехи частной медицины, созданы десятки комиссий по развитию ГЧП и бизнеса, и нет ни одной комиссии по кредитованию или развитию государственных и муниципальных учреждений. Однако развитие частной медицины в регионе является прямым индикатором плохой работы властей в государственном секторе, за что должна следовать ответственность, а не награды. Частник всегда найдет себе столько места, сколько ему оставит государство;

– создание на месте государственных и муниципальных учреждений здравоохранения новообразований, типа ГЧП, влечет за собой нарушение конституционного права на бесплатную помощь, потому что она гарантирована согласно ст. 41 Конституции РФ только в упомянутых учреждениях. Если уничтожены государственные и муниципальные учреждения, реализовать свое конституционное право на бесплатную помощь негде;

– страховщиком в ОМС является государство, а не компании, которые названы «страховыми медицинскими организациями», ведь они не несут на себе никакого страхового риска, не участвуют своими деньгами в страховании. Если президент России под развитием страхования имеет в виду государственное финансирование и развитие государственной системы, это следует всячески приветствовать, но если он говорит о развитии СМО в их нынешнем виде, то это не имеет к развитию страхования никакого отношения;

– страховой полис ОМС стал барьером получения помощи, ведь согласно ст. 41 Конституции РФ граждане имеют право получить помощь без дополнительных условий, типа предъявления полиса.

Указанная война моделей породила целый ряд уже указанных и иных неопределенностей и противоречий, которые делают систему все более неэффективной даже при увеличении финансирования: созданные неопределенности могут поглотить все деньги государства.

Основным разрешением этих неопределенностей и противоречий является воссоздание органичной для России и воспринятой во многих странах мира «системы Семашко» с планированием, научным подходом и стимулированием системы (эффективный контракт, премии) в размере не более 30% от фонда оплаты труда за удовлетворенность пациентов медицинской помощью с одновременным созданием системы административной ответственности медицинского персонала (взамен уголовной по статьям с неосторожной формой вины) за недостатки медицинской помощи.

При этом следует иметь в виду мнение ВОЗ, согласно которому имеется прямая связь между расходами государства на здравоохранение и величиной смертности до тех пор, пока сумма расходов на здравоохранение не составит хотя бы 5% ВВП.