Очередной виток возбуждения охватил умы некоторых экономистов, трудящихся в интересах страховых медицинских организаций (СМО). Над теми нависла угроза забвения, потому что они никак не могут обрести и доказать окружающему миру смысл своего существования.

ОМС смело можно считать навязанной услугой

Пытаясь их спасти, Научно-исследовательский финансовый институт (НИФИ) Минфина предложил создать «рисковую» модель ОМС, в том числе c введением индивидуальных целевых сберегательных счетов для населения и соплатежами населения за медицинскую помощь.

Официальная история возникновения ОМС в России проста: кто-то в 1991 году решил спасти здравоохранение России, выделив его бюджет в отдельный фонд, потому что была стойкая уверенность, что если этого не сделать, то никакого бюджета в медицине не будет вообще.

Это – официальная версия, в которую не очень просто поверить, учитывая, что речь идет о середине 1991 года, когда все еще как-то работало, даже СССР, и подозревать органы власти в прекращении финансирования здравоохранения можно было только в неуемных фантазиях.

Похоже, кто-то пытался увести часть бюджета государства из-под контроля, и не очень сложно понять, в чьих интересах: появление на этом поле страховых компаний в тот период неразвитого капитала вообще понять трудно, а вот интерес у некоторых лиц был весьма приличным.

После создания ФФОМС его создателям нужно было довести деньги до регионов и медицинских организаций. Бюрократический аппарат в масштабах страны к этому моменту был уже сломан и просто не мог этого сделать.

Пришлось пользоваться аутсорсингом СМО в ключевом вопросе – доведении финансовых потоков до исполнителей. Так между государственным бюджетом и государственными учреждениями здравоохранения возникла частная прослойка страховых компаний.

Сейчас уже даже президент заявляет, что СМО не являются страховщиками, а являются посредниками. Это и правда так, ведь никакого риска у страховщиков нет, потому что своими деньгами они не рискуют.

Следует оговориться, что это не значит, что и страхования у нас нет. Страховой принцип – риск заплатить деньги за медицинскую помощь – несет на себе государство. Оно собирает деньги с тех, кто может платить, и платит за тех, кто болеет: здоровый платит за больного.

Есть ли у государства риск? Да. Единственный, кроме связанных с социальным напряжением, – денег может не хватить.

В этом месте есть очень важная развилка, в которой государство могло бы повести себя как настоящий страховщик. Оно могло бы в случае нехватки основных средств дополнить их еще и дополнительными ресурсами, покрыв тем самым страховые риски – вот вам и рисковая модель.

Но оно этого не делает, а вместо этого, когда денег не хватает, оказывается, что риски эти становятся не государственными, а нашими: пациент либо не получает необходимой помощи, если она не оплачена, либо платит за нее сам.

А что же СМО в этой ситуации? Ничего. Страхование – это ж не к ним. Они живут на проценте посредника, получая свои 14–20 млрд рублей в год.

Теперь приходят люди и говорят: а пусть у нас страхование будет рисковым, где страховые компании разделят риски с государством, но при этом население также будет платить свою часть, а СМО станут управлять тарифами, страховыми программами и прочим. Что тут сказать?

Тот, кто это говорит, наверно, очень хочет спасти страховщиков, потому что это – последняя надежда на обретение смысла, но смысла-то тут и нет, есть только желание заработать.

Ведь перенаправить платные медицинские услуги через страховщиков – вот лакомый кусочек для кого угодно. 

Во-первых, пациенту обязательное медицинское страхование вообще не надо – ему медицинская помощь нужна. ОМС смело можно считать навязанной услугой, и ладно бы оно не мешало, так ведь полис требуют, чтобы помощь оказать, хотя по Конституции бесплатная помощь обещана гражданам, а не застрахованным лицам.

Во-вторых, расходы государства и населения на медицину сейчас составляют около шести трлн рублей в год. Чтобы стать хотя бы немного заметными участниками процесса, СМО должны принести триллион. У них столько есть?

Сомневаюсь. На этом фоне обсуждение увеличения уставного фонда СМО с 60 до 120 млн рублей выглядит игрой в песочек – это стоимость четырех приличных квартир в Москве.

В-третьих, что будет, если СМО обанкротится – она же теперь рисковать будет. И что, мы помощи не получим? Конечно, не получим, ведь денег тогда уже не будет. И зачем нам такие риски? 

В-четвертых, предложение о соплатежах противоречит праву на бесплатную помощь с массой негативных последствий, связанных с торговлей страхами на болезнях.

В-пятых, существование СМО – часть рыночного механизма, в который нельзя погрузить государственные учреждения – они регулируются не гражданским (рыночным), а административным (властным) правом. И столкновение этих способов регулирования неизбежно разрушает систему государственного здравоохранения.

Это не все доводы, но уже видно, что рисковое страхование для СМО становится неподъемным, но государство само может на себя взять механизм погашения рисков, то есть механизм погашения недостающих расходов. И это логично.

Ведь возврат к рисковому частному страхованию – это возврат на сто-двести лет назад, когда в Европе и США страховые компании набирали силу, но сейчас основные страны склоняются к бюджетному финансированию, а это – вид государственного страхования.

Чтобы это сделать, нужно полностью отречься от рыночного регулирования в сфере охраны здоровья, а взять ее на содержание – тогда, вполне возможно, хватит и тех денег, что есть сейчас.

По уставам основной задачей СМО является извлечение прибыли из своей деятельности, а не защита прав. При этом такая прибыль извлекается на основе цепочки договоров СМО с фондами ОМС и медицинскими организациями. СМО являются частью финансовых и правовых отношений в системе здравоохранения субъекта РФ, то есть являются частью этой системы.

В случае возникновения конфликта пациента с системой, в котором СМО встает на его сторону, вся система ее договорных отношений оказывается под угрозой, поскольку СМО фактически начинает судиться против своих партнеров по ОМС, на которых она зарабатывает деньги.

Здесь очевидно наличие прямого конфликта договорных интересов СМО с защитой прав застрахованных. Это и объясняет единицы судебных разбирательств в этой сфере с участием СМО на стороне пациентов (всего 46 исков предъявлены СМО за I полугодие 2014 года при выявленных 1,2 млн нарушений КМП).

Эти цифры ярко отражают всю суть «защиты прав застрахованных» со стороны СМО и то, почему их контроль не оказывает сколько-нибудь ощутимого влияния на систему здравоохранения: они просто зарабатывают на «врачебных ошибках», да еще и так, чтобы система не сильно возмущалась, но пациентам об этом даже не сообщают.

1) контроль качества противоречит интересам СМО не только из-за указанной системы договоров, но еще от того, что качественная помощь стоит дороже некачественной, а лишние расходы СМО не нужны;

2) контроль КМП не имеет отношения к функции страхования и обременяет ее, в отличие, например, от контроля объемов, направленного на сокращение объемов помощи и расходов, но и сокращение объемов противоречит интересам пациентов, так же, как сокращение расходов на качество;

3) понятие «пациент» намного шире, чем «застрахованный», поскольку ОМС покрывает не все отношения в сфере охраны здоровья. Под это определение не подпадают бюджетные виды помощи, платные услуги, ведомственная медицина.

Поэтому страховые медицинские организации выглядят не очень привлекательно, и, несмотря на то, что государство пытается их сохранить, надежное оправдание их существования найти трудно. Иногда надо признавать свои ошибки и перезагружаться.