– Поднебесный умер третьего июня в 22.50, – говорит Анастасия Повторейко, заведующая пульмонологическим отделением в Псковской городской больнице.
Потом уточняет:
– Алексей Семенович Поднебесный, реаниматолог из города Опочки, приехал в мае работать с нами. Попал под удар 17 мая – не справился. И мы не справились...
На Псковщине решили не распределять ковид по всем клиникам, отрядив под моногоспиталь Псковскую городскую. Полностью. Травматолог, гинеколог, хирург, сестра из физиотерапии, массажист – теперь коллеги доктора Повторейко по факту работают одной командой. И они, и прикомандированные из области.
– Лучших реаниматологов, пульмонологов, средний персонал для работы на базе областного ковид-центра мы собирали со всех медучреждений региона, – говорит Михаил Ведерников, губернатор Псковской области. – Была проделана большая работа. Коллеги из Москвы приехали. Говорят, что приятно удивлены нашим уровнем и технической оснащенностью. Вопрос только в том, что у наших врачей нет такого узкосегментированного опыта работы с тяжелыми COVID-пациентами. А у коллег из Москвы он уже есть. Их консультации для нас сейчас – это принципиально важная помощь.
– У нас достоверно переболели еще два врача-реаниматолога, – продолжает Анастасия Повторейко. – И это в противочумных костюмах, которые были почти с самого начала в достатке. Более того, сегодня мы можем менять их не по регламенту, а когда есть необходимость. Костюмы, респираторы, очки – все, что полагается для защиты – мы скидываем между каждой зоной, а не только выходя из красной. Иначе занос…
Анастасия Викторовна носит сразу две маски: наверху – одноразовая, под ней – респиратор на красных тесемках.
Первого заболевшего в Псковской области зарегистрировали в середине марта. То есть через две недели после Москвы. Откуда, по просьбе губернатора Псковской области Михаила Ведерникова, в конце мая прибыла первая бригада столичных врачей из «медицинского десанта». А в середине июня – на смену – приехала и вторая.
* * *
– В начале июня была тенденция к ухудшению, – говорит Ведерников. – Она не критичная, мы не входим в перечень регионов, где необходима срочная внешняя поддержка. Но мы с самого начала пандемии ищем возможности и используем все дополнительные ресурсы. Поэтому мы обратились за помощью в федеральный центр, и огромное спасибо президенту России Владимиру Путину и мэру Москвы Сергею Собянину за дополнительную поддержку.
К регионам, где по факту введено внешнее медицинское управление, Псковщина не относится. Между тем губернатор признает, что в здравоохранении Псковской области достаточно проблем. Прежде всего – нехватка кадров.
– Давайте честно? – предлагает Ведерников. – Мы никогда не скрывали, что ситуация с медициной в Псковской области тревожная и требует серьезного внимания. Эта история складывалась десятилетиями. Дефицит и врачей, и среднего и младшего медперсонала – более 50%. По цифрам это значит, что более 1600 вакансий в регионе занято – и примерно столько же медработников не хватает.
– В обычных условиях дефицит мог покрываться за счет того, что коллеги работают на полторы-две ставки, – говорит Анвар Сабиров. Специальность – кардиолог, сейчас – врач ковид-центра. – Но теперь ситуация в здравоохранении чрезвычайная. Требования к персоналу резко возрастают. 40-60 новых больных в сутки, и так неделю – это очень много для нашей больницы.
Плюс ветхость районных больниц и поликлиник. Не во всех, но во многих десятилетиями не было даже элементарного ремонта. К тому же, продолжает Ведерников, большая проблема с постами скорой помощи: «Тут у нас идет полная реформа. Выделили средства на машины и подстанции: хороший евроремонт, хорошие холодильники, кровати, чистое белье. Единую форму для скорых разрабатываем». Но результаты – еще впереди, а эпидемия уже тут.
«Земский врач», «Земский фельдшер» – все эти федеральные программы работают. Но бюджет Псковщины ограничен. Сильные регионы с хорошим бюджетом – вроде соседней Ленинградской области – на миллион рублей по программе добавляют молодым медикам столько же или даже больше из собственной казны. Пскову и окрестностям до этого далеко.
– И что выберет молодой врач, куда он поедет?.. Мне говорят: «Мы видим, что вы справляетесь с ковидом, вопросов к вам нет», – пересказывает Ведерников один из разговоров с федеральным центром. – «Но, понимая ваши стартовые условия, видим также и то, что вам нужна помощь». Приглашение группы врачей из Москвы – шаг превентивный.
* * *
– Мы приехали, чтобы работать в ковид-центре и помогать в лечении наиболее сложных пациентов, – говорит Олег Черныш, руководитель бригады врачей из Москвы.
По специальности Олег Аксамович хирург, работает в институте Склифосовского, заведует отрядом бригад специализированной медицинской помощи для работы в чрезвычайных ситуациях. В Пскове под его началом – мультидисциплинарная бригада из Москвы. Тот самый десант: реаниматолог, пульмонолог, инфекционист, два специалиста по лучевой диагностике и медсестра.
У Олега Черныша до Склифа была московская больница № 40, то есть Коммунарка. У Багаутдина Муслимова, заместителя главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ им. Кончаловского – еще и небольшой опыт работы в Дагестане. Он был там в середине мая, незадолго до того, как Владимир Путин провел отдельное совещание по ситуации в республике – и туда пошла огромная федеральная помощь.
Сравнение, по Багаутдину Гусеновичу – «небо и земля». Разумеется, в пользу Псковской области. При том, что Псковщина с эпидемиологической точки зрения – это прежде всего три границы. Эстония, Латвия и Белоруссия. Хаб – не хаб, а хождения и поездки через рубежи – не совсем то, что прописано в качестве противоэпидемических мер. Пусть даже границы и относительно быстро закрылись – сначала с Прибалтикой, а с ковид-диссидентской Беларусью чуть позже.
Да и Санкт-Петербург рядом, который в ежедневных бюллетенях оперштаба устойчиво держит «бронзу» по заболеваемости на федеральном уровне. И связи с Питером и окрестностями здесь куда крепче приграничных: псковитяне туда – на работу, питерцы оттуда – на дачи. Во все времена, включая нынешние.
– Псковская область – один из самых возрастных регионов страны,
– напоминает губернатор Ведерников. – Смертность в последние годы сокращалась, но ковид и внебольничные бьют по нашим старикам. Приезжает пациент, его диагностируют и подключают к аппарату ИВЛ уже через полчаса. А смертность на ИВЛ – около 87%. Наши врачи сняли нескольких на самостоятельное дыхание собственными силами, но у московских коллег другой опыт и другие подходы. Свежий профессиональный взгляд нам просто необходим.
– Мы помогли псковским коллегам организовать работу стационара в более правильном русле, – описывает первую задачу «медицинского десанта» доктор Муслимов.
– Что значит «правильное»?
– Организация работы ковидного центра по типу тех, которые организованы в Москве, – поясняет Олег Черныш. – Немножко другое видение, немножко другое понимание, исходящее из того, что в Москве немножко больше больных.
Организация по Чернышу и его коллегам – это прежде всего четкое зонирование. Красная зона – «ну это понятно, особый регламент»… Зеленая зона – куда доставляются лекарственные средства, где оформляется документация, куда собираются доктора и медперсонал… Создание специальных санпропускников, через которые проходят в красную зону.
– Разве регламенты, уже известные за месяцы, не действуют в Пскове? Сам видел псковский ковид-центр, он добротно и тщательно отлажен.
– Действуют, но немножко по-другому. СИЗов для полного исключения повторного использования не хватало, к сожалению, – говорит доктор Черныш.
– Но псковские врачи говорят, что практически во всем не было недостатка с марта…
– Полное исключение, – вежливо повторяет Олег Аксамович. – И использование, и неправильные шаги, которые могут привести к нарушению режима в ковид-центре…
– Было несоблюдение элементарных, но очень важных мер защиты. Раз, –делится губернатор Ведерников наблюдениями московских врачей. – Два: средства индивидуальной защиты, которые считаются одноразовыми, по факту должны таковыми и быть. Респиратора хватает на смену. Поэтому не надо экономить, не надо обрабатывать заново. От этого внутрибольничные ковидные пневмонии возникают...
– Очень грамотная, очень необходимая помощь, которой нам недоставало, – характеризует новые меры безопасности Анастасия Повторейко. – Практические наработки, очень важные. Например, нам говорят: «Ребята, вот эта шторка в красной зоне – это несерьезно. Здесь нужно дополнительную стеночку. Здесь – перегородочку. А здесь такой вход нельзя вообще, нужен отдельный». Или по тому, как наши врачи одеты: «Почему так ходите? Вы не должны так ходить. Это не шутки, вы должны быть одеты полностью согласно стандарту. Если заболеете вы – пойдет пожар, и дальше работать будет некому».
– Восемь единиц оборудования. Три миллиона масок, 100 тыс. 320 противочумных костюмов – на три месяца на все медицинские учреждения хватит. 40 тыс. единиц препаратов, – перечисляет Ведерников «приданое», которое привезли с собой московские врачи. – Все это миллионы рублей, это очень серьезно для нас.
– Проблема всего мира – это младший медицинский персонал, – говорит доктор Повторейко. – Нянечки, санитарочки прекрасные наши, которые в три часа ночи идут в красную зону, если что-то срочное, и работают, не отказываются.
И, к сожалению, даже медсестры. Заливка, адекватная обработка помещений – один из ключевых моментов. Осознанность абсолютно необходима. И гигиена. И все равно сотрудники могут расслабиться, что-то сделать не совсем по регламенту. От усталости, от напряжения...
Из 11 специалистов-реаниматологов в псковском ковид-центре трое заболели ковидом. Коллеги Анастасии Повторейко даже не предупреждают, а напоминают, сами себе: заболеют хотя бы еще трое – и действительно, пожар.
– В Москве ковид-центры уже идут по накатанному сценарию, по собственным наработкам, – говорит Ведерников. – А мы велосипед с нуля изобретали. Московские врачи показали, как должна быть организована работа, которую мы и выстраиваем по новой схеме.
– Там, где у нас сотни больных, перед ними прошло десятки тысяч, – говорит Анастасия Повторейко. – О чем тут думать: приехали, советуют – значит, надо благодарить и быстро исполнять, немедленно. «Cito!» – «срочно» на латинском.
* * *
– Обходы в стационаре. Есть определенные нюансы – опыт, наработанный в Москве. Нынешняя, седьмая версия рекомендаций Минздрава имеет определенные отличия от шестой версии – и их тоже надо разъяснять на практике, – перечисляет круг обязанностей «медицинского десанта» Багаутдин Муслимов. – Препараты… не все были в достатке. Сейчас все есть. Большой груз современных препаратов для лечения средних тяжелых и тяжелых. Консилиумы ведем даже дистанционно – например, поехав в Великие Луки, не оставляем псковских больных. Есть определенный круг пациентов, которые требуют особого внимания и интенсивного медикаментозного лечения. В результате – везде положительная динамика.
– По ковидным центрам ситуация по всей стране одинакова. В том смысле, что все силы, все средства брошены на организацию по максимуму, – суммирует Олег Черныш. – Но максимумы всюду разные. И вы прекрасно знаете, что на сегодняшний день специфического лечения COVID-19 не существует. Подход к пациенту по методическим рекомендациям – это понятно, это необходимо. Но к каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Не только в реанимации. Прогнозировать течение заболевания можно и нужно также и у средних тяжелых больных, которые просто лежат в отделениях. Чтобы они не попали в реанимацию.
«Утром ходит, днем лег на ИВЛ» – отличительная особенность именно этой инфекции,
напоминает доктор Черныш. – Пациент может прийти в клинику на своих ногах. Выглядит он, как обычный человек. Вы делаете ему КТ и понимаете, что завтра, если не сегодня, он попадет в реанимацию. Ковид бьет по легким очень сильно. Из этого и вытекают все сложности и проблемы...
– Есть общее с тем же свиным гриппом образца 2009 года: молниеносное течение. Но мы берем протокол гриппа и лечим H1N1. Мы берем и осуществляем специфическое лечение. Есть препараты, которые можно дать и получить положительный результат. А вот в случае с ковидом специфического лечения пока что нет, – вновь подчеркивает доктор Муслимов. – Есть опыт китайских, американских, европейских коллег и наш. Нет препарата или группы препаратов, чтобы «ура-ура, мы победили вирус, с человеком все хорошо». Общий подход дает куда больше осложнений, чем индивидуальный.
Тот случай, когда зафиксированное в рекомендациях Минздрава знание – очень хорошо, особенно в новейшей, седьмой версии. Но механизм традиционной культуры, в том числе и медицинской – опыт от врача к врачу, разбор у постели больного – по мнению сотрудников псковского ковид-центра, в случае с этим вирусом все же выходит на первый план.
* * *
– Процесс течения болезни не всегда предсказуем, – признает Анастасия Повторейко через три месяца после начала эпидемии. – Даже при том, что мы уже начинаем понимать, что это за болезнь, где и чего можно ожидать, мы не всегда знаем, когда именно подключать к аппарату и прочим вещам. Вчера смотрим больного – адекватный, стабильный, никакой гипоксии. Утром приходим, спрашиваем – говорит, «мне хорошо». Берем газы крови – а там уже, считай, больной реанимационный...
– Субъективные и объективные данные разнятся кардинально, – говорит Анвар Сабиров. – Найти, почувствовать эту шаткую грань – особенно когда постоянно поступают новые больные… В обычных условиях острых больных, может быть, треть. Сейчас – почти все больные требуют постоянного внимания.
– Нет ни секунды времени, чтобы отложить на день, на несколько часов. Чтобы, как мы говорим, обдумать больного, – добавляет доктор Повторейко. – Риск смертельного исхода возрастает в разы. Решаешь здесь и сейчас – и все, беги к следующему. Коллегиально решать вопросы по спорным больным – это очень хорошо. Вот двоих таких пограничников разъяснили – одному 48, другому 24. Положительная динамика налицо. Один захлебывался, звонил жене, прощался – вытащили. Другой в тяжелом состоянии, да еще и маму потерял, тоже ковид – деморализованный совсем. В том числе и вопросом: а вдруг есть генетическая предрасположенность? Узнаем только сильно позже, если узнаем.
– А вчера еще двоих отловили, – сообщает доктор Сабиров. – Когда медсестра звонит и говорит: «У нас больной такой-то какой-то не такой». А врач в приемнике, и надо быстро-быстро бежать. И принимать меры.
– В каком-то случае я, допустим, стараюсь действовать наперед. А московские коллеги: «Не торопитесь, завтра давайте смотреть», – делится впечатлениями от сотрудничества Повторейко. – Или наоборот: «У вас прекрасный ответ, а теперь – не перестарайтесь. Ждите стабилизацию, потом потихоньку будем добавлять, чтобы организм человеку не посадить вообще».
* * *
Кофе на улице в Пскове можно получить так же, как и в Москве – через загороженный вход в кафе. Устроиться можно в аллее около драмтеатра в кругу поздравлений с днем рождения Пушкина: Михайловское совсем недалеко. Разумеется, все торжества в Пушкинский день прошли онлайн. Заметны плакаты с курчавой головой и лозунгом «Сохраним родную культуру и язык. Конституция 2020».
– Я думал об этом, – отвечает Ведерников на вопрос о том, насколько «здравоохранительные» поправки в Конституцию помогли бы в борьбе с эпидемией, если бы они появилось до всего. – Скажу так: в настоящий момент практически на всей территории страны мы относительно спокойно проходим этот период. И делаем все возможное и даже невозможное, чтобы люди были в медицинском плане защищены и ни в чем не нуждались...
– Но, – продолжает Ведерников, – мы понимаем, что в истории могут быть разные периоды. Если где-то, на каком-то уровне будет сбой, а жизнь полна сюрпризов и неожиданностей, то гарантированная Конституцией статья его нивелирует. Деньги будут найдены и перенесены в здравоохранение. Это становится обязанностью, которую никак не обойти, невзирая на политическую необходимость, особенности мышления чиновников на местах, разницу и общность подходов. «Хочешь – не хочешь, а хочешь», как говорит один мой знакомый начальник из силовиков.
С особенностями чиновничьего мышления на местах и Ведерникову, и его коллегам пришлось столкнуться в мае. Чисто по личному отношению к эпидемии, не говоря о чем-то большем. В Плюсском районе, что на границе с Ленинградской области, на ковид-бюллетени ушла практически вся администрация.
– Вообще катастрофа, – вспоминает губернатор Ведерников. – Чаевничали они там вместе, деревья выходили сажать. Вишневый сад – да, буквально. Нашли время и место… При том, что администрация – сердце района, там сотрудники всем жителям должны пример подавать, как себя вести в самоизоляции.
Очаги – обычная беда регионов, и Псковщина тут не исключение. Администрация в Плюссе – только один пример, пусть и вопиющий. Небольшие, но вспышки в больницах – Порхов, Остров. Привезли с другой болезнью, не отловили сопутствующий ковид. Дновский район, Моринский психоневрологический интернат – директор снят с должности, но плюс 39 случаев в областную статистику (около двух тысяч за все время), и одну пациентку похоронили… Великие Луки – обвал на мясокомбинате: более сорока заболевших, полторы тысячи сотрудников под наблюдением.
– За последние недели выяснилось, что кривая заболеваемости в регионе идет вверх, и есть необходимость открыть еще один ковид-центр в Великих Луках, – говорит Олег Черныш. – Эпидобстановка располагает к тому, чтобы не возить пациентов за 280 км в Псков.
– То есть пациентов уже столько, что…
– Как раз наоборот: чтобы их не было «столько, что», – поясняет доктор Черныш. – Псковская городская больница пока справляется. Но надо посмотреть на шаг вперед. И понять: ситуация, в которой понадобится еще один ковидный центр, может возникнуть. Ну и расстояние большое, в любом случае.
Резерв коек в Псковской горбольнице есть. Но он весьма невелик. Со всеми ротациями, выписками домой и на долечивание, новыми больными – в центре доходит до 600 пациентов и более. Тяжелых – до полусотни. Полтора десятка в реанимации. Этот сектор забивается сразу. Если бы не очаги, говорят медики, то им дышалось бы легче. А так из-за них идет половина прироста или даже больше.
– Кроме себя, им обвинять некого, – говорит Анастасия Повторейко о чиновниках Плюсского района. – Уже в апреле оттуда шли инфекционные больные. Из глухих деревень. И свои, и дачники из соседних регионов.
Насколько и к кому пришло осознание новой реальности – для доктора Повторейко больной вопрос.
– Даже врачи, – говорит она. – Даже сейчас. У меня есть коллеги в других больницах, которые вот сейчас меня спрашивают: «А правда, что ковид такой страшный?». А что мне сказать в ответ? Только одно: «Коллеги, приходите к нам. Хотя бы волонтерами на денек. Загляните в КТ, коллеги. Мы вам все покажем, даже на дистанционке. Можно даже не заходить к нам в учреждение, телеметрия работает. Вы же и без нас сумеете увидеть 85% поражения легких, вы же образованные люди».
– Понимание ситуации у тех, кто работает вне ковидного центра, не всегда достаточно, – признает Олег Черныш. – В тех учреждениях, куда ковидные больные могут попасть случайно. Отсюда высокая заболеваемость медработников. Кадровый состав медиков и так неполон, а тут он еще и редеет. Но растущее сознание проблемы есть, и оно видно.
– Кого можно было призвать – уже призвали, – говорит Анастасия Повторейко. – Остальные лечат остальных. В том числе и все наши объемы по всем другим заболеваниям. Спасибо им за это огромное. Но правда, пожалуйста, берегите себя. Не добавляйте работы нам, и так в красной зоне люди сутки через сутки работают уже три месяца…
* * *
– Главным фактором, который может привлекать и удерживать медицинские кадры, является зарплата, – дает ожидаемый ответ губернатор Ведерников. – Мы вдвое увеличили сумму, которую получают на руки врач, санитар, водитель, работающие с риском заразиться. Плюс региональные доплаты от 30 до 50 тыс. рублей – в зависимости от категории и времени, отработанного с такими пациентами. Плюс президентские доплаты...
Кто-то из коллег доктора Повторейко отказался идти, даже при перспективе больших денег: «другая специальность», «боюсь за детей», «не лезьте ко мне». Большинство – впахивает и перерабатывает. Некоторые решают оставаться в инфекционном отделении на две недели, не выходя.
– Помню, одна женщина мне сказала: «Вы знаете, я столько не заработаю еще долго. Можно еще две недели поработаю?» – вспоминает псковский губернатор.
Полтора миллиарда потратили на борьбу с ковидом: региональные надбавки врачам, поддержка стариков и молодых родителей, продуктовые наборы на детей… С куда более капитальными затратами – ковид-центр в Великих Луках на 100-150 коек, новый областной инфекционный комплекс (есть «добро» от Владимира Путина) – будет работать федеральный центр. В нынешней областной инфекционке 80 коек. А если по современным требованиям, то останется меньше сорока.
– Регион в 55 тыс. квадратных километров, три границы… Нам надо быть готовыми ко всему, – подчеркивает губернатор. – Если выделят средства на строительство стационара в Великих Луках – построим и запустим к октябрю-ноябрю. А лучше, если коллегам из Минобороны дадут поручение строить. Мы видим, что военные строят быстро, качественно. И уж точно не подведут.
– Президентские надбавки пришли к нам день в день, час в час. Как Путин сказал, какие суммы назвал – такие и пришли, – говорит Анастасия Повторейко. – Знаю, что не везде было так... И региональные доплаты идут четко. Деньги важны и сами по себе, но если они приходят точно в срок – значит, мы видим, что о нас думают на всех уровнях власти, что мы важны и нужны. И московские коллеги нам здесь – уже в разгар проблемы – абсолютно необходимы, спасибо за них огромное. Говорила уже? Ну тут сто благодарностей – все мало.