Провести проверку деятельности Росздравнадзора Федеральной антимонопольной службе поручила вице-премьер Ольга Голодец, которая курирует социальный блок в правительстве. ФАС уже не раз «создавала проблемы» Министерству здравоохранения, отменяя необоснованно проведенные конкурсы и требуя пресечь сговоры между продавцами лекарств и врачами. Поэтому можно было ожидать, что порученная Ольгой Голодец проверка не будет стандартной чиновничьей «отпиской» и выявит какие-то проблемы. Однако даже для ФАС выводы, которые делаются по результатам проверки, на удивление откровенные. Авторы доклада не стали ограничивать себя рамками соблюдения антимонопольного законодательства, по сути, доклад является попыткой анализа действующей модели медицинского надзора.
Это первый и единственный в настоящее время аналитический документ, который конкретно описывает деятельность другого государственного ведомства
Главный вывод ФАС состоит в том, что «в России отсутствует целостная модель надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности». После прочтения этого доклада граждане должны всерьез задуматься о том, что деятельность медицинских работников в России практически никак не регламентируется и не контролируется. Врачи руководствуются исключительно собственным пониманием и (хочется надеяться) совестью, а проверяющие чиновники – произвольными представлениями о порядке в отрасли и (хочется надеяться, что не всегда) придумыванием нарушений, в которых можно, не особо напрягаясь, уличить проверяемые организации.
Добавим, что доклад посвящен Росздравнадзору, но надо понимать, что корень многих проблем, которые поднимают чиновники ФАС, находится все же в Министерстве здравоохранения, которому подчинен Росздравнадзор.
Критерии качества – их нет. И не будет?
В докладе ФАС указывается на то, что в стране до сих пор отсутствуют «порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи» и «критерии оценки качества медицинской помощи». «При этом качественная медицинская помощь – ключевое понятие, являющееся индикатором соблюдения прав человека в сфере здравоохранения, гарантированных Конституцией», – подчеркивается в докладе.
В итоге складывается ситуация, когда единственное, что имеет значение с точки зрения Росздравнадзора, – наличие положенного по стандарту оснащения оборудования и другие формальности. «Имеются многочисленные примеры, когда в ответ на жалобы граждан на действия или бездействие медицинских работников, приведших в том числе к смерти пациентов, Росздравнадзор вместо оценки конкретных обстоятельств, связанных с действиями медицинских работников, проверял только соблюдение порядков оказания медицинской помощи», – отмечают чиновники ФАС. Стоит ли удивляться уверенности недобросовестных врачей в своей безнаказанности?
На упрек в отсутствии критериев качества можно возразить, что эти самые критерии сейчас разрабатываются Минздравом и вот-вот будут приняты. Однако, по мнению авторов доклада, разрабатываемые критерии качества ситуации не исправят: они, «по сути, таковыми не являются» и «подменены абстрактными утверждениями о том, что врач должен действовать «правильно и своевременно», но что это значит по отношению к конкретному больному в его конкретном состоянии, по-прежнему не раскрывается».
Проверки, лицензии и водительские права – все незаконно?
Еще одна проблема, о которой говорит ФАС, – лицензирование. Почти вся лицензионная деятельность, которой занимается Росздравнадзор, никак не регламентирована и – соответственно – по сути, незаконна. Как констатируется в докладе, более чем в половине видов медицинских работ и услуг Росздравнадзор и органы лицензирования субъектов РФ не имеют законного основания осуществлять лицензирование, так как отсутствуют лицензионные требования и принятые порядки оказания медицинской помощи. При этом подчеркивается, что чиновники «в условиях отсутствия установленных требований самостоятельно и по-разному выбирают те или иные нормативные правовые акты и документы, на основании которых выдают лицензии».
То есть получается, что призванный надзирать за законностью Росздравнадзор сам может нарушать законодательство. Вывод, к которому приходят докладчики: «Проверка соблюдения лицензиатами лицензионных требований является не приносящим никакой общественной пользы административным понуждением».
Проблема отсутствия нормативной базы выявлена и в проверочной деятельности Росздравнадзора, которая, как пишется в докладе, «осуществляется в условиях критического дефицита необходимой нормативной правовой базы для реализации им соответствующих полномочий». ФАС указывает на то, что «Росздравнадзором не разработаны, а Минздравом не утверждены административные регламенты ни по одной из двух государственных услуг, а также административные регламенты по 5 из 6 государственных функций». Конечно, могло бы обнадежить хотя бы то, что один административный регламент все же есть, но ФАС беспощадна: «Единственный регламент по одной из государственных функций Росздравнадзора не охватывает всех вопросов государственного контроля. Кроме того, отдельные положения данного приказа противоречат другим приказам Минздрава России».
Добавим, что, по мнению авторов доклада, путаница в нормативных актах и произвольное их толкование Росздравнадзором позволяет, к примеру, поставить под вопрос даже законность выдачи водительских удостоверений.
Бессмысленная деятельность
«В целом контроль качества и безопасности медицинской деятельности носит формальный характер», – считают докладчики. А резюмируют следующим образом: «В отсутствие критериев качества медицинской помощи, лицензионных требований и значительного числа порядков оказания медицинской помощи, в отсутствие административных регламентов проверок и порядков проведения соответствующих экспертиз деятельность Росздравнадзора не приводит к достижению целей, которые ставятся перед медицинским надзором в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
В довершение всего чиновники ФАС обвиняют своих коллег из Росздравнадзора в неспособности критически осмыслить свою деятельность и изменить ситуацию. «К сожалению, несмотря на то, что многие из поднимаемых в докладе проблем уже достаточно давно обсуждаются экспертным сообществом, Росздравнадзор ни в документах, представленных в рамках проверки, ни в своих публичных отчетах и докладах практически не представляет критический анализ и обобщения собственной практики и состояния нормативно-правовой базы, а также не предлагает меры, направленные на восполнение существующих пробелов и противоречий», говорится в докладе.
Сами докладчики предлагают ряд мер для исправления ситуации. Среди прочего (помимо ожидаемых предложений по заполнению законодательного вакуума) – сократить количество плановых проверок, сосредоточив усилия Росздравнадзора на внеплановых контрольных мероприятиях по жалобам, активизировать проведение экспертизы качества медицинской помощи и легализовать клинические протоколы как основной инструмент оценки качества и безопасности медицинской помощи.
«А тот ли надзор мы осуществляем?»
ФАС замечает у себя на сайте, что «проект доклада был обсужден с Росздравнадзором и Минздравом». Однако, несмотря на это, ни в Росздравнадзоре, ни в Минздраве газете ВЗГЛЯД не смогли оперативно прокомментировать затронутые проблемы, пообещав сделать это позже.
Что касается медицинских экспертов, с которыми поговорили корреспонденты газеты ВЗГЛЯД, то большинство из них пока не ознакомились с докладом, хотя «уже слышали о нем» и имеют предварительное суждение. Например, по мнению директора института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, винить во всех бедах один лишь Росздравнадзор не стоит.
Доклад, если вдуматься, написан именно для того, чтобы сказать: ребята, у нас контроля нет! И это правда
«Система контроля в медицинской сфере сосредоточена не только в Росздравнадзоре. В России выстроена довольно сложная структура подобных проверок. У нас есть технический контроль, который проверяет все тотально, есть вневедомственный плановый контроль, вневедомственный внеплановый, ведомственный плановый, ведомственный внеплановый, есть общественный контроль в конце концов. Другое дело, что все эти проверки не приносят того результата, на который мы все надеемся. И ситуацию действительно нужно менять, но делать это аккуратно и вдумчиво», – отметила она в интервью газете ВЗГЛЯД.
По мнению Попович, Росздравнадзор действует ровно в рамках того законодательства, которое для него написано. «И самое главное – система контроля качества предоставления медуслуг должна идти рука об руку с обеспечением этого самого качества, пока что у нас с последним большие проблемы, – уверена эксперт. – Как, знаете, Иванушка-дурачок говорил Бабе Яге: ты меня сначала накорми, напои, а уже потом спрашивай. Тут та же самая история».
Отметим, однако, что, как призналась в разговоре с корреспондентом газеты ВЗГЛЯД Лариса Попович, она, хоть и слышала о наличии доклада, его еще не читала. А вот ознакомившийся уже с докладом исполнительный директор саморегулируемой организации НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» Сергей Лазарев оценивает ситуацию иначе.
«Это первый и единственный в настоящее время аналитический документ, который конкретно описывает деятельность другого государственного ведомства, – сказал газете ВЗГЛЯД Сергей Лазарев. – Там показано столько проблем в деятельности Росздравнадзора, что становится, мягко говоря, печально. Первое – это неисполнение функций, которые на Росздравнадзор возложены. Второе – создается впечатление вообще о бесполезности этого органа как органа надзора. Тем более, я знаю больше – они и сейчас пытаются приобрести дополнительные функции. У них даже в апреле прошлого года штат увеличился, а все равно он не заполнен. Но основной вывод из этого доклада, когда его прочитаешь, – это то беззаконие, с которым мы сталкиваемся на практике. Беззаконные штрафы, которые не существуют – как у нас, допустим, можно штрафовать за то, чего нет».
«Главное, что проистекает из этого доклада – а тот ли надзор мы осуществляем, и что у нас действительно является предметом надзора? Мы давно дискутируем, спорим и пытаемся объяснить: вред и ущерб здоровью у нас наносит врач, а не медицинская организация. А у нас до сих проверяют только главного врача. Поэтому у нас до сих пор врач как лечил пациента как хочет, так и лечит как хочет, и никто его не контролирует: что он там делает, как он делает, чем это дело заканчивается. У нас придут, посмотрят помещение, посмотрят бумаги, посмотрят работу главного врача, не опускаясь до того уровня, на котором происходит оказание медицинской помощи. Не знаю, обратит ли власть внимание на этот доклад, и какие будут оргвыводы, но он просто суперактуален на сегодняшний момент», – уверен Лазарев.
«Ребята, у нас контроля нет!»
Президент Лиги пациентов Александр Саверский считает, что «доклад, если вдуматься, написан именно для того, чтобы сказать: ребята, у нас контроля нет! И это правда». По мнению Саверского, проблема не только в Росздравнадзоре: «Как в здравоохранении, так и в других сферах в России наблюдается сходная ситуация», – заявил эксперт в интервью газете ВЗГЛЯД.
«Применительно к сфере здравоохранения могу сказать, что ни о каком системном, качественном, своевременном и адекватном контроле речи не идет. Нет неотвратимости и адекватности наказания для виноватых. Соответственно, нет и оснований считать, что подобный контроль приведет к сколько-нибудь значимым результатам, влияющим на качество и доступность медицинской помощи. Более того, в связи с этим наблюдается тенденция к ухудшению доступности и качества медпомощи в России».
Саверский считает, что, «в принципе, надо садиться и писать на основе этого доклада ФАС новую концепцию контроля в сфере здравоохранения».
Президент Лиги пациентов согласился с предложением ФАС о необходимости сократить плановые проверки, сосредоточившись на внеплановых: «Наша практика показывает, что это лучший вид контроля. Он самый правильный. Что ходить с плановыми, когда у нас куча жалоб и дефектов выявляется после жалоб пациентов. Я думаю, что если просто закрыть поле жалоб качественными проверками и качественными реакциями на эти жалобы, мы, в принципе, получим хороший результат».
Саверский также заметил, что по итогам доклада не исключены кадровые перестановки в Росздравнадзоре: «Возможно, вплоть до руководства нынешнего Росздравнадзора, потому что выявлены системные нарушения».
Эксперт предположил, что доклад будет обсуждаться на общественном совете при Минздраве.
«Кстати, в среду там уже обсуждались критерии качества оказания медицинской помощи, – рассказал Александр Саверский, – и было фактически решено создать в совете рабочую группу по этим критериям».
Далее по теме: Росздравнадзор назвал доклад ФАС недопустимым