В среду премьер-министр РФ Владимир Путин провел совещание по вопросам модернизации здравоохранения. Ключевой вопрос любой модернизации – финансирование. Как известно, в 2011 году предполагается запуск новой страховой медицинской системы. В настоящее время Минздравсоцразвития прорабатывает эту реформу, и в течение 2010 года законопроект должен быть представлен на рассмотрение правительства.
Надо прямо сказать: мы смогли закрыть лишь самые острые, первоочередные проблемы
Причем проблема не столько в количестве денег, сколько в разумности их распределения. По расходам на здравоохранение Россия все еще сильно отстает от развитых стран – с показателем 3,7% от ВВП занимает почетное 120-е место против 8%, отчисляемых европейскими странами, и рекордными 15% ВВП, отчисляемыми США. Но при этом, по словам премьера, «за последние 10 лет мы существенно нарастили расходы на здравоохранение. В 2000 году у нас на эти цели уходило 225,4 млрд рублей, а уже в 2009-м − полтора триллиона. Рост существенный. Только на мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006−2009 годах мы истратили почти полтриллиона – 453,3 млрд рублей».
И нельзя не признать, что эти расходы благотворно сказались на сильно расстроенном здоровье нации. Если совсем недавно высокотехнологичная медицинская помощь была доступна лишь 10% населения, в ходе реализации приоритетного нацпроекта «Здоровье» доступ к ней получили уже 60% россиян. Благодаря этому в России снизилась смертность, причем особенно существенно (на 12%) от сердечно-сосудистых заболеваний. Именно это направление высокотехнологичной медицинской помощи развивалось в первую очередь. Скромные демографические достижения обозначились вполне конкретно.
Но, как признал Владимир Путин, «надо прямо сказать: мы смогли закрыть лишь самые острые, первоочередные проблемы». Пожалуй, наиболее глубинная и глобальная проблема модернизации здравоохранения – это решение вопроса о медицинском страховании.
«Нужно исключить неэффективные расходы. Когда деньги выделяются на содержание только сети учреждений − мы об этом не раз говорили − выделяются только за самый факт существования этого учреждения, а не за то, как это учреждение оказывает помощь, какую и какого уровня», − заявил премьер.
«Страхование – это костяк здравоохранения, − рассказал газете ВЗГЛЯД эксперт в области здравоохранения, президент Общества доказательной медицины, кандидат медицинских наук Кирилл Данишевский. – Существующая система ОМС крайне далека от совершенства. Во-первых, прописанные тарифы в 10−15 раз ниже рыночных. При таком недопокрытии мотивация персонала работать и оказывать качественные услуги по ОМС, естественно, снижается. Особенно если есть альтернатива предложить те же услуги за деньги… Во-вторых, не работает сам принцип медицинского страхования, когда люди могут выбирать врача или страховую компанию. Теоретически это право есть, но реализовать его абсолютно не представляется возможным. Вы прикреплены к вашему участковому, нравится он вам или нет. При реально же работающей страховой медицине вы можете обратиться в страховую компанию и сказать: этот врач мне не нравится, там мне нахамили, а там выписали не ту таблетку, давайте альтернативу. Вот это страховая медицина».
Одна из основных проблем, обозначенных в готовящемся законопроекте об ОМС, и можно предположить, что именно это имел в виду премьер, говоря о неэффективности использования средств, − слишком много функций отдано лишней, на взгляд экспертов, структуре – территориальным фондам ОМС.
Уйдя от бюджетной медицины Советского Союза, мы не смогли прийти к современной страховой медицине, а получили некий гибрид. Откуда берутся средства ОМС? Из отчислений работающих граждан: на медицину уходит некоторая часть единого социального налога. Эти деньги поступают в фонд ОМС. Часть оседает там, затем часть денег уходит в территориальные фонды, где тоже неизбежно оседает некоторая их часть, а уже оттуда «остаток» поступает в страховые компании, которые и оплачивают наше лечение, разумеется, не оставляя себя без комиссионных.
«Наша задача − реально обеспечить право каждого гражданина на получение качественных медицинских услуг, независимо от места его проживания или уровня доходов», − эти слова главы правительства прозвучали сегодня во всех СМИ как лозунг. Именно территориальные фонды ОМС теоретически призваны обеспечивать равенство доступа жителей различных регионов к необходимой медицинской помощи.
«Очень важно, чтобы это действительно было так. Но нужна ли для решения этой задачи такая мегаструктура? Трудно предположить, что региональные отделы самих страховых компаний не справились бы с этой задачей, − считает Кирилл Данишевский. − Конечно, территориальные фонды осуществляют контроль над страховыми компаниями. И если вдруг выясняется, что нас неправильно полечили, страховую компанию наказывают. Но нам-то от этого – ничего! Никакой компенсации люди у нас не получают. То есть ответственность страховые компании несут, но не перед нами».
Возможно ли добиться с помощью нового закона эффективно работающей системы медицинского страхования, остается вопросом. По сути дела, вряд ли новый закон радикально изменит ситуацию, сложившуюся на рынке отечественных медицинских услуг, когда довольна ими лишь треть населения страны. «Бюджетная медицина или страховая – это лишь модель финансирования. Это куда менее важный вопрос, чем вопрос реальной оплаты труда работников медицинской сферы, их мотивации», − говорит Кирилл Данишевский. Конечно, одной клятвы Гиппократа недостаточно для полноценной и самоотверженной работы врача.
Об этом же говорил месяц назад главный врач скорой помощи страны Сергей Багненко, презентуя реформу скорой помощи (которая тоже наряду с другими масштабными проектами Минздравсоцразвития является частью модернизации здравоохранения) и показывая, что львиная доля расходов на скорую помощь на сегодняшний день оседает во всевозможных структурах по дороге к пациенту, и на его долю – на конкретную помощь конкретно ему – остаются лишь крохи.
Можно предположить, что только построение продуманной и эффективной схемы финансовой заинтересованности и ответственности медработника сможет существенно сократить количество недовольных нашей отечественной медициной, особенно в первичном ее звене.
Например, в Великобритании, отчасти в Австралии, Канаде и других развитых странах работает следующая система: врач общей практики имеет в своем распоряжении некий бюджет и, в сущности, работает одновременно как маленькая страховая компания. Он сам на свое усмотрение направляет больного к узкому специалисту − на дополнительную диагностику, или на обследование, или на хирургическое вмешательство, и финансирует это из выделенного ему бюджета.
Причем сэкономить и схалтурить не получается: если больной попадает в правильные руки слишком поздно, врач общей практики оплачивает это по многократному тарифу. Ему выгодно быть честным и ответственным. А в конце года по результатам своей врачебно-административной, по сути, деятельности он получает существенный бонус.
Парадокс: описанная выше система, достаточно широко используемая в мире, была придумана в середине 80-х в России, в Самаре Владимиром Шевским. Именно ее взяло на вооружение в свое время правительство Маргарет Тэтчер.