Люди, а не техника

В понедельник Общественная палата направила президенту, правительству, парламенту и главам ведомств результаты расследования аварии теплохода «Булгария», в результате которой погибли более 200 человек.

Там было достаточно много людей, очевидно, что судно не могло выдержать такую нагрузку

«В работе комиссии приняли участие более 50 экспертов в области создания и эксплуатации объектов внутреннего и морского транспорта и обеспечения безопасности судоходства.

В рамках подготовки заключения комиссией было выполнено обследование теплохода после его подъема, изучена сфера нормативного правового регулирования деятельности внутреннего водного транспорта, проанализированы действующая система управления отраслью, работа речных портов, а также сфера государственных и коммерческих услуг», – сообщили в пресс-службе ОП РФ.

В ходе проведенной работы эксперты ознакомились с официальным заключением Ространснадзора по расследованию аварии и актами Российского речного регистра по результатам освидетельствования судна.

«Результаты обследования позволили экспертам судить о невыполнении экипажем требований, регламентирующих нормы безопасности судоходства, и несоблюдении общепринятых приемов и способов управления судном в районе водохранилища при штормовых метеорологических условиях», – говорится в заключении.

Согласно выводам комиссии, экипажем не были приняты необходимые меры для подготовки судна к выходу в рейс в соответствии с объявленным метеорологическим прогнозом для Куйбышевского водохранилища, а именно:

На эту тему
• По делу "Булгарии" задержаны два чиновника
• Ространснадзор назвал причину гибели "Булгарии"
• Бастрыкин назвал причину гибели теплохода "Булгария"
• Теплоход "Булгария" решили распилить
• "Булгарию" транспортируют на мель

– не обеспечена постановка судна на ровный киль;

– не задраены иллюминаторы (в том числе аварийные);

– не устранена поломка левого главного двигателя;

– не обеспечено необходимое количество топлива;

– не подключены средства связи к аварийным автономным источникам питания;

– управление судном осуществлялось без учета его реальной загрузки.

Наличие начального крена судна на правый борт, появление дополнительного крена на правый борт при повороте судна влево, а также порыв шквального ветра и волнение привели к интенсивному поступлению воды в корпус через открытые иллюминаторы правого борта и, как следствие, к потере устойчивости и затоплению судна, говорится в заключении комиссии.

Комиссия пришла к выводу, что основными причинами гибели теплохода «Булгария» стали невыполнение судовладельцем и капитаном судна требований нормативных документов, регламентирующих безопасность судоходства, а также низкая квалификация и недисциплинированность членов экипажа судна.

«По мнению экспертов, существенное влияние на сложившуюся на внутреннем водном транспорте ситуацию, при которой стали возможными такие нарушения, оказала децентрализация системы управления вследствие проведения административной реформы 2004 года. Созданная в соответствии с принципами этой реформы система государственного управления на транспорте не способствует обеспечению безопасного и эффективного функционирования внутреннего водного транспорта», – сообщили в ОП РФ.

Напомним, ранее результаты расследования обстоятельств трагедии обнародовал Ространснадзор. «Причиной аварии явилась совокупность следующих факторов: невыполнение судовладельцем и капитаном судна требований нормативных документов, регламентирующих безопасность судоходства, при планировании, подготовке и осуществлении рейса, в ходе которого не обеспечивалась безопасность плавания судна, а также низкая квалификация и недисциплинированность членов экипажа судна», – заявили в ведомстве. Непосредственной же причиной крушения, по данным комиссии, стало попадание воды в иллюминаторы, которые были открыты, вопреки всем требованиям. «Причиной затопления судна явилось существенное снижение его устойчивости в штормовых условиях в результате попадания забортной воды в помещения судна через открытые бортовые иллюминаторы и образования свободной поверхности воды в отсеках ниже главной палубы, что привело к возникновению значительного крена судна на правый борт и последующему затоплению вследствие дальнейшего поступления большого объема забортной воды в корпус судна с правого борта через главную палубу», – отметили в Ространснадзоре.

Как рассказал газете ВЗГЛЯД адвокат Анатолий Кучерена, возглавлявший комиссию Общественной палаты по расследованию обстоятельств крушения, общественное расследование во многом занималось теми же вопросами, что и официальные органы власти, однако есть и отличия. «Мы исследовали систему управления на внутреннем водном транспорте, работу речных портов, сферы услуг, была задача определить техническое состояние дизельэлектрохода «Булгария». Наша задача была не проводить следствие, как это должны делать органы предварительного расследования. Наша задача была посмотреть на эту проблему через общественную призму: встретиться с людьми, выслушать мнения разных людей, в том числе тех, кто пользуется данными видами транспорта, выяснить, что происходит на отдельных участках водных путей, посмотреть гидротехнические сооружения береговой инфраструктуры и обратить внимание на аварийность на внутреннем водном транспорте. Эти вопросы были в поле зрения именно общественного расследования», – сказал он.

«Если говорить в целом, то, конечно, мы видим, что на первое место выходит человеческий фактор. Когда мы говорим о человеческом факторе, мы должны говорить не только о поведении командира судна или штурмана. Мы должны говорить о целой цепочке решений, действий, бездействия, которые должны были привести к гибели теплохода. И здесь мы видим ряд вопросов, которые адресуются прежде всего конкретным людям, начиная от судовладельца», – добавил Кучерена.

«Можно принять соответствующие законы и довести ситуацию до исступления, то есть расписать каждый шаг всех, кто может участвовать в работе по управлению и обслуживания судна, но в то же время мы понимаем, что мы не можем в инструкциях и в законе прописать все. Потому что основной закон – внутреннее понимание своей персональной ответственности в принятии тех или иных решений. Судите сами: какой закон должен был быть принят, чтобы судно «Булгария» не вышло в плавание? Ведь достаточно было, что нет лицензии. Это означает красный сигнал. Но, несмотря на это, судовладелец принимает решение пустить судно в плавание и заработать денег. Что, для этого надо усилить нормы Уголовного кодекса? Сомневаюсь», – отметил председатель комиссии.

«К сожалению, мои наблюдения в работе по общественному расследованию позволяют прийти к выводу, что, к сожалению, безалаберность, человеческое бездушие, погоня за большими деньгами – одни из факторов, которые могут приводить в том числе и к человеческим трагедиям. Я был очень удивлен, когда узнал, что подобные плавания не обязывают командира связываться с диспетчерскими службами и выяснять вопросы метеорологической обстановки. Достаточно много вопросов возникает в том числе и к управлению самим судном, ведь нагрузка судна, когда набирались люди, не учитывалась, хотя там были ответственные за это. Там было достаточно много людей, очевидно, что судно не могло выдержать такую нагрузку», – сказал он.

«Но у нас в России все по принципу «авось». А кто создает этот «авось»? Если применительно к «Булгарии» – люди, которые решили, что сейчас сезон и надо заработать денег», – заключил Кучерена.

Пассажирский двухпалубный теплоход «Булгария» затонул 10 июля на Куйбышевском водохранилище в районе поселка Сюкеево Камско-Устьинского района Татарстана. Из 208 человек удалось спасти 79, в том числе 10 из 40 детей и подростков. Погибли 122 человека, в том числе 28 детей. Среди пострадавших и погибших – жители Татарстана, Марий Эл, Удмуртии, Ульяновской, Самарской, Челябинской, Волгоградской областей, а также Белоруссии.