Излечение «мертвых душ»

2 минуты 26 секунд

Ежегодно федеральный фонд ОМС публикует сводные отчеты, и там видно, что 30% всех случаев медицинской помощи – это приписки

В понедельник глава департамента здравоохранения Москвы Леонид Печатников признал факт приписок несуществующих пациентов в столичных поликлиниках.

«В некоторых поликлиниках сообщают, что врачи принимают до 159 пациентов в день. При этом среднее время приема составляет 2 минуты 26 секунд. Мы понимаем, что это приписки. Сейчас мы прорабатываем возможность перейти к системе подушевого финансирования, но так, чтобы оставить резерв на оплату за качество», – сказал Печатников на круглом столе в Мосгордуме.

В то же время он подчеркнул, что вопрос определения качества оказываемых услуг достаточно сложен и механизм для этого пока не разработан, при этом население зачастую не может объективно оценить качество работы врача: «Есть замечательные врачи, которые не умеют себя продавать, а есть те, которые из себя ничего не представляют, но умеют себя продать, обязательно поинтересуются, как дела у родственников», – приводит слова чиновника РИА «Новости».

Он также отметил, что считает лишним существование страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования. «Сегодня роль страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования непонятна. Они являются, по сути, посредниками», – пояснил Печатников.

Напомним, с февраля этого года в Москве были введены отраслевые системы оплаты труда. Как заявлялось, это делается для совершенствования организации заработной платы бюджетников, повышения их мотивации к эффективному труду, а также для усиления материальной заинтересованности в повышении квалификации. Новая система учитывает не критерии продолжительности рабочего дня и не тарифную ставку работника, а качество работы.

Однако критерии оценки качества стали новой проблемой, на которую обращают внимание эксперты.

«Нельзя платить за лечение»

#{smallinfographicleft=345940}«Проблема приписок известна хотя бы из отчетов страховых компаний: ежегодно федеральный фонд ОМС публикует сводные отчеты, и там видно, что 30% всех случаев медицинской помощи – это приписки, – рассказал газете ВЗГЛЯД президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский. – К нам люди приходят, рассказывают как бы вскользь: три года не обращалась, а у меня вся карта исписана. Система устроена так, что она финансирует фактическое обращение за медицинской помощью безотносительно к чему-либо другому».

По его мнению, «платить можно только за труд»: «Нельзя платить за процесс лечения, потому что чем больше вы финансируете лечение, тем больше болезней появляется. Но если вы начинаете финансировать излечивание болезни, то попадаете в другую засаду, когда диагнозы либо скрываются, либо ставятся несуществующие, а потом как бы вылечиваются. Самая оптимальная, на мой взгляд, система финансирования, по крайней мере на уровне зарплат врачам, – плата за труд. Отсидел шесть часов, молодец, жалоб нет, по итогам года можешь получать какие-то премии. Единственным надежным индикатором являются некие независимые опросы пациентов на уровне «удовлетворен – не удовлетворен работой врача». Все это требует обсуждения», – сказал Саверский.

«Частично можно решить проблему приписок увеличением штрафов, – продолжил он. – Сейчас это выглядит так: страховая компания выявила приписку, не перечислила учреждению деньги за приписанную работу, а потом в виде какого-то рефинансирования все равно эти деньги туда передала. А здесь надо наказывать штрафами в десятикратном, в стократном размере».

В то же время законодатели не согласны с тем, что проблема является системной, и считают приписки частными случаями. «Я убежден, что это не системно и не может быть массовым, – сказал газете ВЗГЛЯД зампредседателя думского комитета по охране здоровья Сергей Колесников. – Как бы ни старался главный врач затянуть на себя максимальное количество пациентов, пациент не пойдет по одной простой причине: ему не уделяют внимания».

На эту тему
• Дума приняла новый закон об охране здоровья
• Надежда Алексеева: Платные услуги в клиниках надо отменить
• Впервые узаконено понятие "врачебной ошибки"
• Вокруг смерти эсера на пороге больницы разгорелся скандал
• Численность населения России стабилизировалась

Комментируя приведенные Печатниковым цифры, Колесников заверил, что даже «стандарт не позволяет принимать такое количество пациентов. Для разных групп врачей предусмотрены свои временные нормы на прием каждого пациента. Если врач принимает чаще, чем положено, не увеличивая рабочее время, – это предмет для того, чтобы разбираться и выяснять, нет ли там фальсификаций».

«Если такие случаи есть, они должны быть выявлены, а люди наказаны рублем, – отметил депутат. – Ты не можешь принять больше пациентов, чем можешь обслужить. Если это выясняется, за это надо наказывать. А приписка – это уже уголовная ответственность. Страховая компания включается, если находит умысел, следует административное наказание, а затем, если вдруг выясняется, что это имеет финансовые осложнения, главный врач может понести за это уголовную ответственность».

«90% реализации закона зависит от главного врача, это управленец, – считает парламентарий. – И если он не понимает, как это сделать, тогда такие безобразия могут твориться. И виноват в этом не конкретный врач, а управленец, которого надо гнать в шею. Леонид Михайлович (Печатников – прим. ВЗГЛЯД) должен выявить таких людей и уволить их без объяснения причин».

Колесников напомнил при этом, что невозможно жить исключительно по нормативам. В частности, врач имеет право сверхурочно принимать пациента. «Некоторые пациенты требуют 20 минут, некоторые – 3–5 минут, потому что приходят повторно. Более того, введены нормы кратности приема. Если у человека нет показателей – неотложного, экстренного случая, резкого ухудшения состояния здоровья, – он не должен нарушать кратность. Если он пришел больше трех раз в год при хроническом заболевании, то на четвертый–пятый раз, если он просто хочет прийти, ему придется за это платить как за внеплановое посещение», – сказал он.

Колесников обратил внимание на то, что по новым правилам пациент выбирает учреждение не только по территориальному принципу, но и по принципу качества услуг: «Он идет и выбирает, в том числе и в частной системе здравоохранения. За последний год количество частников, которые зарегистрировались в системе обязательного медицинского страхования, удвоилось. И человек имеет право при условии, что эта группа зарегистрировалась в ОМС, принести свой страховой полис и туда. Начинается конкуренция за пациента. Со следующего года это будет еще более явно, потому что до 1 октября каждый должен сделать выбор, к какой страховой компании, к какой группе клиник он приписан. Если превышен предел насыщаемости поликлиники, она нанимает новых врачей, ОМС направляет на это дополнительные деньги. А в клинику, которая не умеет обслуживать больных, больные не пойдут.

#{smallinfographicleft=399381}Известно, например, что есть клиника в Москве, которая очень хорошо обслуживает пациентов. Туда идут люди. И либо она должна расширяться, либо говорить: «Извините, у меня исчерпан полный ресурс, я больше не могу принять». Если же она начинает заниматься фальсификациями и говорить, что примет в два раза больше, начинает падать качество обслуживания, пациент на следующий год уже не идет туда и говорит: «Извините, у вас бардак, хлев, я к вам  не пойду». Это система обратной связи, она должна прорабатываться в течение четырех лет».

«Дайте время чуть-чуть наладить систему. У нас система здравоохранения находится по финансированию на 60-м месте в мире, а по эффективности управления – на 130-м. Система управляется в два раза хуже, чем могла бы. Для этого все преобразования и делаются. Ошибок много, всегда будет много – кто не работает, никогда и не ошибается – притирка системы, рихтовать приходится на ходу все эти вещи. Дайте время», – призывает депутат.

Александр Саверский, однако, считает, что приписки и фальсификации – «проблема не врача, а системы». «Может, врач и крохи получает с одного пациента, но если он это не сделает, его уволят», – пояснил он.

«Раньше врач получал зарплату и не думал, сколько он должен чего дописать, чтобы увеличить свою зарплату. А сейчас у нас пытаются сделать рыночно-ориентированную систему здравоохранения, чтобы привязать ее к каким-то критериям. А как только мы пытаемся это делать, мы сразу становимся подверженными разным ненужным зависимостям: от капитала, от прибыли. Повторюсь, если мы пытаемся финансировать что-то, кроме труда, то есть какой-то результат в каком-то виде, мы тут же получаем увеличение того, что мы финансируем: либо «болезни», либо, что еще страшнее, фальшивого лечения болезни», – рассказал председатель лиги.

Ограниченный выбор

Что за странная логика: давайте искать себе хороших врачей. А с плохими тогда что делать?

 Выступая в Мосгордуме, Леонид Печатников предложил изменить систему финансирования поликлиник, например поставить ее в зависимость не от количества посещений, а от количества пациентов, приписанных к той или иной поликлинике. Однако комментируя возможность выбора учреждения, президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский отметил: «По закону вы не можете обратиться туда, куда вам хочется, если там участок переполнен. А там вам так и скажут».

«Ведомственные учреждения, в которые многие хотят попасть, все эти отписки уже придумали. Неважно, какой контингент на самом деле, по факту они отвечают, что вы не можете получать медицинскую помощь, потому что у нас контингент уже сформирован», – добавил он.

«Я хочу спросить: думали ли те, кто принимал эти нормы, например, о беременных? – задался вопросом эксперт. – Родовой сертификат дает право выбора лечебного учреждения. И как она будет его выбирать, если полгода, за которые можно выбирать учреждение, прошли? Ей скажут идти туда, где она была изначально прикреплена».

«Я не против участковой системы здравоохранения, – заверил Саверский. Объективности ради – она нормальная, просто каждый участковый врач должен нормально работать. Когда мы говорим о выборе, мы говорим: «Это рыночный механизм, это хорошо». А что хорошего-то? Это значит, что там сидит плохой врач? А чего он тогда сидит, зачем он такой нужен? Уберите тогда его и посадите туда нормального, отучите его, как положено. Что за странная логика: давайте искать себе хороших врачей. А с плохими тогда что делать?»

«И все равно найдут возможность заниматься приписками, – заключает эксперт. – Может, будет дублирование. Может ли человек быть приписан к разным учреждениям? Кто ему запретит? И он пойдет по нескольким видам отчетности».

Впрочем, Сергей Колесников заверяет, что для двойного учета в ближайшее время не останется возможности. «Все люди нашей страны, в отличие от США, имеют страховой полис, и все однократно упоминаются в электронной базе данных. Буквально через полгода-год двойной учет будет исключен».

Другая сторона

Член Общественной палаты России, главный врач Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. профессора С. В. Очаповского член-корреспондент РАМН Владимир Порханов имеет свой взгляд на данные, озвученные в понедельник Печатниковым.

«150 пациентов – это, конечно, много, я такого не слышал. Но у меня врачи принимают по 50–70 пациентов в день, – рассказал он газете ВЗГЛЯД. – У нас в день два бронхолога выполняют около 50 бронхоскопий. Интенсивность достаточно большая. Пришел, например, пациент к кардиологу. Тот направляет его на УЗИ, на ЭКГ, другие исследования. Когда он ушел, он принимает другого больного. Я торакальный хирург. Ко мне пришел больной и жалуется на кашель. Ну что, я буду его выслушивать? Это бред. Я отправлю его на компьютер, на бронхоскопию, а за это время приму еще пять человек и направлю их туда. Они вернутся, и я на основании результатов исследований скажу им диагноз. Может, некоторые больные думают, что с ними надо сидеть и полдня разговаривать, но в современной жизни так не делается».

По его мнению, долгие разговоры с пациентом – пережиток далекого прошлого. «Был такой профессор, который мог по полдня разговаривать с больным – он принимал за деньги – и мог выяснять, какого цвета были волосы на руках у его прадедушки, якобы это влияет на физическое проявление почечной недостаточности. Разные были искусники, и мочу пробовали на вкус, и другое».

«Я работаю 40 лет. В советское время прием был не ограничен у одного – у сексопатолога, он мог разговаривать, – продолжил Порханов. – Сейчас у меня поликлиническое отделение пропускает 600 тысяч больных за год. Что бы вы ни расспрашивали, вы не выявите у него расстройство ритма работы сердца, поражение коронарных сосудов. Его надо отправить к специалистам, больной по кругу всех обойдет, вернется, и тогда можно будет поставить диагноз. Тогда, конечно, можно принять большое количество пациентов».

Он обратил внимание, что деньги, выделяемые по квотам, способны увеличить зарплату врача на определенную часть, но не являются определяющими в доходах его подчиненных. «Врачебная ставка в России – 6 тысяч рублей. А мои врачи получают 60 тысяч – за счет интенсивности, за счет регионального бюджета, за счет всего. Как это сделать – искусство главного врача», – подчеркнул он.

«Лео Антонович Бокерия говорит, что успехи в медицине, особенно в такой высокотехнологичной, как кардиохирургия, зависят от отношения главы. Отношение главы администрации края к нам трепетное. Больше трети бюджета края идет на здравоохранения. Он повышает нам зарплаты, губернаторские надбавки. У нас все делается бесплатно. Нет очереди на операции на сердце ни детям, ни взрослым», – пояснил Порханов.

В то, что приписки носят массовый характер, главврач не верит: «Сейчас столько проверяющих организаций – у нас с начала года работает шестая комиссия. Какие приписки? Лео Антонович Бокерия не будет делать приписки, он будет просить квоты, будет стимулировать свой коллектив. Георгий Натанович Голухов, главврач 31-й больницы в Москве. Какие приписки, оно ему надо? Он найдет способ сделать так, чтобы врачи лечили больных и нормально зарабатывали. Я не занимаюсь этой мутотой. Я не знаю ни одного уважающего себя главного врача или руководителя центра, который бы делал приписки. Если Леонид Михайлович сказал, значит, наверное, кто-то погнался за показателями, но шила в мешке не утаишь, все тайное станет явным», – резюмировал он.