Необходимость данной статьи продиктована развернувшимися в последнее время дискуссиями, связанными с трансформацией медицинского сообщества, приданием ему определенной структуры, полномочий, ответственности, с одной стороны, и реформированием медицинского надзора – с другой. ФАС России выдвинула ряд крупных предложений, связанных с реформированием медицинского надзора. Мне неоднократно приходилось высказываться на эту тему в различных аудиториях, но так сложилось, что выступления касались частей, связанных с обращением лекарственных средств, наиболее изученной и имеющей широкий консенсус в экспертных (к сожалению, не в управленческих) кругах темой. А медицинская помощь и медицинские услуги надлежащего качества как предмет медицинского надзора неизменно оставались на периферии обсуждения.
В целом система лицензирования может более или менее эффективно функционировать в условиях чрезвычайно сильного полицейского государства
Исторически наш надзор концентрировал свое внимание не на том, как оказываются медицинская помощь и услуги, а в каких условиях они оказываются. Отсюда и гипертрофированное внимание к порядкам оказания медицинской помощи и к процедуре лицензирования с набором требований, связанных прежде всего с самой возможностью оказания медицинской помощи. Лицензирование как способ контроля и надзора основано на представлении о том, что необходимо предотвращать (минимизировать) наступление неблагоприятных последствий в сферах, которые касаются жизни и здоровья граждан. Безусловно, оказание медицинской помощи/услуги – одна из таких сфер. Давайте посмотрим, могут ли лицензирование и надзор за соблюдением лицензионных требований гарантированно предотвратить что-либо. Опыт показывает, что не всегда.
Прежде всего, это связано с характером лицензирования и правовыми последствиями нарушения лицензионных требований медицинскими организациями. В соответствии с законодательством лицензируется юридическое лицо, поэтому в случае нарушения лицензионных требований соответствующая лицензия может быть отозвана. На бумаге выглядит гладко, а по факту:
– одно физическое лицо или юридическое лицо может создать множество юридических лиц и раз за разом лицензировать их даже на одном и том же месте;
– санкций в отношении должностных лиц не предусмотрено, что в силу вышесказанного не создает стимулов и мотивов у должностного лица к строгому соблюдению лицензионных требований;
– огромное по отношению к существующему числу чиновников, ответственных за лицензирование и проверку лицензионных требований медицинскими организациями, количество действующих медицинских организаций плюс огромное число нелицензированных действующих медицинских организаций, кабинетов и просто «целителей».
 Врачебный осмотр (Фото: ИТАР-ТАСС) |
В целом система лицензирования может более или менее эффективно функционировать в условиях чрезвычайно сильного полицейского государства, каким, например, был Советский Союз, который мог накрыть своим надзором все проявления экономической активности, которую он, тем не менее, жестко ограничивал, опять же в целях эффективного надзора. Если же подобная система ослаблена из-за недостатка санкций, сотрудников, инфраструктуры, средств и т. п., она перестает функционировать в принципе, превращаясь в систему мелкого вымогательства со стороны чиновников и предложения взяток предпринимателями. Кроме того, существенной проблемой надзора является факт государственной собственности на медицинские учреждения, зачастую единственные в конкретных районах. То есть орган управления здравоохранением субъекта должен лишать лицензии свои больницы, через которые он в то же время обеспечивает гарантии гражданам на бесплатную медицинскую помощь в данном районе, – круг замыкается ввиду отсутствия средств в бюджете и конфликта интересов собственника – лицензирующего/проверяющего.
В результате для создания видимости надзора и оправдания его существования лицензионный контроль направлен против частных компаний, которые конкурируют за средства граждан с государственными ЛПУ, в то время как основные игроки – крупные государственные учреждения – по сути, не подвержены надзору. Несмотря на очевидную неэффективность существующего надзора за условиями оказания медицинской помощи, полностью отказаться от него невозможно, поскольку вопросы соблюдения санитарных, пожарных и др. требований остаются и нуждаются в соответствующей защите.
Вопрос же оказания медицинской помощи/услуги надлежащего качества в сложившихся обстоятельствах – главная проблема, потому что медицинскую помощь/услуги ненадлежащего качества можно оказывать в прекрасных условиях, эти факты проявляют истинную, неразрывную связь с тем, что носителем профессиональных знаний и умений является врач и только от него зависит, будет ли оказана медицинская услуга надлежащего качества. Следовательно, необходимо принципиально изменить подход к пониманию медицинской помощи/услуги надлежащего качества, для достижения которого прежде всего важен объективный результат лечения, при этом условия оказания медицинской помощи, безусловно, оказывают влияние на качество услуги, но отнюдь его не гарантируют.
Таким образом, главная, содержательная часть медицинского надзора – это надзор за тем, каким образом оказывается медицинская помощь/услуга. А учитывая роль врача, в первую очередь это связано с инфраструктурой подготовки, поддержки и обновления профессиональных знаний и навыков врача и в зависимости от этого его допуском к оказанию медицинской помощи/услуг. Из каких же элементов должна состоять эта инфраструктура, и в каком состоянии она находится в нашей системе здравоохранения в настоящее время?
Что касается элементов, то системообразующих, крупных блоков, на мой взгляд, три:
– система образования;
– система саморегулируемых профессиональных врачебных организаций, объединенных в национальную медицинскую организацию;
– система постоянно обновляемых профессиональным сообществом Клинических протоколов.
Несмотря на очевидную неэффективность существующего надзора за условиями оказания медицинской помощи, полностью отказаться от него невозможно
Очевидно, что в настоящее время из заявленного нет практически ничего, кроме системы образования, сохранившейся с советских времен и обладающей значительным количеством дефектов, которые приводят к тому, что этот элемент хоть и присутствует, но не решает задачи подготовки специалиста, готового к применению всего арсенала практических действий в рамках выбранной специализации.
Система образования
Будущий врач получает свои основные практические навыки в рамках послевузовских образовательных программ интернатуры и ординатуры. Таким образом, образование в течение шести лет направлено на освоение общих дисциплин и формирование клинического мышления. Проблема получения практических навыков связана с тем, что федеральные государственные требования в соответствии с действующим законом «Об образовании» устанавливались к структуре, а не к содержанию основных образовательных программ послевузовского образования для обучающихся в ординатуре. Если мы с вами посмотрим на эти требования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития от 5 декабря 2011 года № 1475н, то вряд ли разберемся, что имелось в виду в разделах «Обязательные дисциплины», «Специальные дисциплины», «Смежные дисциплины», «Фундаментальные дисциплины» и т. д. Что же касается образовательных стандартов, то они содержат учебные и учебно-тематические планы циклов общего усовершенствования (ОУ) и тематического усовершенствования (ТУ) послевузовской профессиональной подготовки специалистов и не имеют никакого другого содержания, кроме указания на то, какими практическими и теоретическими навыками и знаниями и за сколько часов должен овладеть специалист. Таким образом, образовательные стандарты целиком полагаются на сверхкачества преподавателей, формирующих непосредственное содержание, а оно может быть разным. Авторы, понимая это, страхуются списком рекомендуемой литературы, разъясняют, что такое лекции, семинары, практические занятия и клинический разбор. Самыми ценными являются тестовые задания к проведению итоговой аттестации, но они построены по тем же принципам, что и ЕГЭ в общеобразовательной школе, т. е. испытуемому необходимо выбрать правильный ответ из предложенных вариантов, что провоцирует слушателей пойти по самому короткому пути подготовки. Кроме того, федеральным законом не была предусмотрена разработка федеральных государственных требований к программам переподготовки, в результате освоения которых врач получает квалификацию, аналогичную выпускнику ординатуры, но за гораздо более короткий промежуток времени – четыре месяца вместо двух–трех лет. Таким образом, в условиях отсутствия полноценных федеральных государственных образовательных стандартов и требований невозможно говорить о гарантиях качественной практической подготовки врачей. В этом смысле образование в качестве инфраструктурного элемента не обеспечивает и не гарантирует медицинской помощи/услуг надлежащего качества.
Новый закон об образовании, который вступает в силу с сентября 2013 года, вообще не предполагает разработку федеральных государственных требований к структуре программ дополнительного профессионального образования. Если ранее приказ Минздравсоцразвития № 705н создавал видимость единого подхода к дополнительному профессиональному образованию, требуя наличия государственной аккредитации у образовательной организации и выдачи специалисту документа об образовании государственного образца, то в условиях изменившегося законодательства, которое не предполагает разработку федеральных государственных требований к данным программам, Минздрав отменил действующий приказ, издав новый – № 66н, вступивший в силу 4 сентября 2012 года, – в котором указанные требования вообще отсутствуют.
 Результаты флюорографического обследования (Фото: ИТАР-ТАСС) |
Новый закон об образовании предполагает три вида образовательных программ в сфере дополнительного профессионального образования: типовые программы, примерные программы и дополнительные профессиональные программы. Первые два вида программ утверждаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, а третий вид разрабатывается образовательными организациями. Самые строгие требования к образовательной организации в части следования содержанию программ в процессе обучения предполагают типовые программы. Однако такие программы будут разработаны и утверждены соответствующими федеральными органами исполнительной власти в сферах международных автомобильных перевозок, подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и подготовки военных.
Для здравоохранения как отрасли предусмотрен второй вид образовательных программ – примерная программа. Очевидно, что примерная программа предполагает «примерное» соответствие качества подготовки специалиста, прошедшего обучение по примерной программе.
Отсутствие федеральных государственных требований к программам дополнительного образования исключает их из процесса аккредитации, который, в отличие от лицензирования, проверяющего наличие условий для образовательной деятельности (помещения, преподаватели и т. п.), направлен на контроль уровня знаний и умений выпускников и соответствие содержания программ государственным требованиям. Следовательно, новый закон не улучшит ситуацию с качеством профессионального образования врачей.
В условиях отсутствия полноценных федеральных государственных образовательных стандартов и требований невозможно говорить о гарантиях качественной практической подготовки врачей
К сожалению, ее не улучшат и широко разрекламированные в последнее время инициативы Минздрава, связанные с обновлением образовательных стандартов. Поскольку следующая по важности проблема в сфере образования, оказывающая непосредственное влияние на качество выпускников медицинских вузов, обусловлена отсутствием ответственности образовательной организации за выданный документ об образовании в случае неквалифицированной медицинской помощи, оказанной выпускником по причине некачественного обучения. Таким образом, система образования врачей практически оторвана от процесса оказания медицинской помощи/услуги, поскольку отсутствует ответственность образовательной организации, отсутствует связь между качеством образования и медицинской помощью/услугой надлежащего качества на институциональном уровне. В результате при снижении приверженности к постоянному обучению у студентов, с одной стороны, и ответственности у преподавателей, с другой стороны, сильно страдает качество выпускаемых врачей.
И, наконец, сам по себе документ об образовании, выдаваемый образовательной организацией, в принципе не может быть достаточным условием для допуска к медицинской деятельности, поскольку образовательная организация, получающая за свои услуги плату (дополнительное профессиональное образование так же, как и вторая ординатура для врача, является платным), не заинтересована в низком балле своих выпускников, не несет адекватной ответственности за качество образования и не контролируется органами власти. Кроме того, отозвать документ об образовании нельзя, если он не поддельный, следовательно, лишение допуска к деятельности должно осуществляться через иные механизмы, например членство в профессиональной врачебной организации, лишение которого вполне возможно. Неким суррогатом такого подхода являются выдача сертификата, аккредитация или лицензирование врача с подтверждением каждые пять лет. Проблема здесь в том, что сертификат выдается вместе с удостоверением об окончании ординатуры или дипломом о переподготовке и продлевается вместе с очередным свидетельством о повышении квалификации образовательной организацией, а не третьей стороной – профессиональной врачебной комиссией, заинтересованной в объективной оценке знаний и, что еще важнее, практических навыков врача. Поэтому переход к сертификации (аккредитации или лицензированию) врачей без участия профессионального медицинского сообщества не только не разрешит сложившиеся противоречия, но усугубит их. Процедура сертификации (аккредитации или лицензирования) государственным органом будет носить формальный характер, поскольку предметом сертификации врача является наличие профессиональных навыков, которые чиновник не может оценить в принципе. Очевидно, что в сложившихся условиях необходимо создавать новые формы профессиональной аттестации.
Система саморегулируемых профессиональных врачебных организаций, объединенных в национальную медицинскую организацию
В последнее время разворачиваются дискуссии вокруг создания профессиональных врачебных организаций, я считаю этот подход крайне важным и заслуживающим всемерной поддержки, и в развитие дискуссии хотелось бы в двух словах высказаться, какими должны быть профессиональные врачебные организации и на решении каких задач необходимо сосредоточиться.
Во-первых, данные организации должны разрабатывать Клинические протоколы на основании лучших научных данных об эффективности и безопасности медицинских вмешательств и способов (организации) предоставления помощи, полученных на базе клинической практики, клинических исследований лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Во-вторых, они должны осуществлять контроль за соблюдением своими членами Клинических протоколов и допуск врачей к медицинской деятельности. При этом профессиональная врачебная организация, предоставляя допуск к деятельности, приняв врача в свои члены, должна отвечать своим имуществом (компенсационным фондом) за результаты его деятельности, в противном случае допуск будет осуществляться так же, как и выдача в настоящее время разнообразных дипломов и сертификатов: безответственно.
И, наконец, профессиональная врачебная организация в силу специфики деятельности возьмет на себя часть контрольных функций за деятельностью медицинских организаций. Прежде всего это связано с обеспечением автономии врача при принятии решений и выполнением требований законодательства в части обеспечения медицинскими организациями надлежащих организационных (например, достаточное наличие сестринского персонала), материальных (выполнение порядков оказания медицинской помощи) и финансовых (соответствующая заработная плата) условий труда врачей.
Платные услуги вытесняют гарантированную помощь, поскольку оказываются в то же самое время, на том же оборудовании, теми же специалистами
Сейчас развитие здравоохранения идет по следующему сценарию: закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» фактически закрепил государственные ресурсы за главными врачами, которые приобрели еще больший вес в отношениях с врачами. Полученные средства от платных услуг распределяются среди узкой группы приближенных к главному врачу.
В устанавливающейся практике дополнительные доходы медучреждений никак не повлияют на сложившиеся отношения, так как никакой обязанности или, что важнее, мотива у администрации медицинских организаций справедливо распределять полученные доходы среди коллектива нет. (Несколько запоздало Минздрав пытается это отрегулировать проектом приказа, предусматривающим максимальную разницу в окладах между главным и не главными врачами, но это вряд ли поможет, поскольку речь в нем идет не о доходах.) В то же время низкие зарплаты и увеличивающаяся нагрузка врачей провоцируют последних на поборы с пациентов.
Платные услуги вытесняют гарантированную помощь, поскольку оказываются в то же самое время, на том же оборудовании, теми же специалистами. Возрастание объема платных услуг стимулируется также органами управления здравоохранением, поскольку является альтернативным источником финансирования вверенных им ЛПУ, позволяя снижать объем бюджетных расходов, по сути, перекладывая их на плечи граждан. При этом главные врачи совместно с органами управления здравоохранения, всячески защищая закрепленные за ними на условиях практически полного произвола государственные ЛПУ, тем самым защищают и своих врачей от ответственности, выступая за консервацию системы сложившихся отношений, которая, по сути, ведет в тупик.
В условиях наличия подобного консенсуса, обусловленного сложившейся системой, а также системой лицензирования, где ответственность возложена на юридическое лицо, а не на врача, отсутствуют какие-либо стимулы для врачей добровольно объединяться в профессиональные организации. Именно этот фактор – отсутствие мотивации у врачей для объединения – является основным препятствием на пути построения любой врачебной организации.
В настоящее время система здравоохранения не устраивает ни пациентов, ни врачей, ни предпринимателей, ни государство, поскольку требует больших, все возрастающих затрат, не приводящих к удовлетворенности населения уровнем качества и доступности медицинских услуг. Повысить результативность этих вложений можно, только в корне изменив систему отношений между пациентами, врачами, клиниками и государством в качестве плательщика за медицинские услуги в пользу граждан.
Фундаментальное изменение отношений подразумевает создание профессиональных организаций врачей, наделенных соответствующими функциями, правами и ответственностью. Организации врачей должны осуществлять свою деятельность в рамках саморегулирования. Действующий закон № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» страдает принципиально важными проблемами, связанными с добровольностью создания и множественностью соответствующих организаций, в то время как для решения вышеуказанных проблем необходимо создание единых профессиональных по врачебным специальностям или специализациям саморегулируемых организаций с обязательным членством в них лиц, желающих заниматься врачебной деятельностью по соответствующим направлениям.
 Магнитно-резонансный томограф (Фото: ИТАР-ТАСС) |
Единые профессиональные организации по врачебным специальностям должны функционировать на основании требований к членству врачей в этих организациях, принятию в члены, лишению членства и т. п., которые необходимо установить, приняв соответствующую главу в законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». За соблюдением этих требований должен надзирать уполномоченный правительством РФ государственный надзорный (в сфере здравоохранения) орган. Руководство подобных организаций должно избираться тайным голосованием рядовых членов – врачей – с учетом признания личных достижений, в том числе международным медицинским сообществом.
Необходимо разделить образовательный процесс и процедуру приема в профессию или, другими словами, допуск к медицинской деятельности. Допуск в профессию должен осуществляться на основе теста знаний имеющихся Клинических протоколов, а также подтверждения практических навыков в ходе совместных с врачами-наставниками приемов пациентов.
Профессиональная организация должна нести прямую субсидиарную ответственность за врача, допущенного к деятельности, в случае гражданских исков или опосредованную – через повышение страхового тарифа для всех членов организации – в случае страхования и наступления страховых выплат пациентам. Этот вопрос крайне важный, и успешность или неуспешность его реализации в первую очередь зависит от будущей структуры саморегулируемых профессиональных врачебных организаций и с точки зрения географии, и с точки зрения предмета профессионального саморегулирования. Это связано с набором проблем, которые предстоит решить. Обсуждая архитектуру будущих организаций, прежде всего необходимо, чтобы количество врачей по направлениям было оптимальным с точки зрения достаточности и быстроты наполнения компенсационного фонда. Так, некоторые субъекты Российской Федерации (в силу малочисленности специалистов) по определенным профессиональным направлениям не смогут этого обеспечить, и это потребует создания общих организаций на несколько субъектов или даже в границах федеральных округов или России в целом.
Еще одна проблема связана с профессиональным разграничением будущих саморегулируемых профессиональных врачебных организаций. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2009 года № 210н у нас предусмотрено 44 основных специальности и 185 специальностей, требующих дополнительной подготовки, поэтому вопрос, от чего будем отталкиваться, структурируя деятельность будущих организаций с учетом необходимости постоянного обновления Клинических протоколов по соответствующим нозологиям, проверки знаний и практических навыков у соискателей на врачебные должности в медицинские организации, висит пока в воздухе и требует обсуждения.
В случае необходимости замещения вакантной должности в конкретной государственной или частной медицинской организации эта организация должна обращаться в профессиональную организацию врачей, которая будет объявлять конкурс среди своих членов либо открытый конкурс с подтверждением квалификации принимаемых в профессиональную организацию по его итогам врачей – новых членов организации. В силу этого профессиональная организация врачей будет выполнять в том числе функцию профсоюза при переговорах с работодателями при установлении зарплаты (минимальной зарплаты), гарантировании условий осуществления деятельности врача или участвовать в переговорах с государством при установлении стоимости медицинской услуги, оплачиваемой из внебюджетного фонда. В этом состоит принципиальное отличие профессиональной врачебной организации от обычного профсоюза, в ее задачи входит обеспечение автономии врача при принятии профессиональных решений, а также имущественная компенсация вреда в результате деятельности ее членов – врачей.
Полученные средства от платных услуг распределяются среди узкой группы приближенных к главному врачу
Новая система взаимоотношений позволит связать качество образования и качество медицинских услуг, обеспечить эффективное отстаивание профессиональных и экономических интересов врачей, создать условия для формирования и постоянного обновления национальных Клинических протоколов, в том числе с учетом международного опыта.
Кроме профессиональных врачебных организаций по специальностям в субъектах РФ, необходима некая негосударственная некоммерческая организация национального уровня, объединяющая эти профессиональные организации, представляющая Российскую Федерацию в международных организациях, влияющая на состояние всей отрасли здравоохранения. При этом должна сохраняться профессиональная автономия данных организаций, национальная организация должна создавать условия для их функционирования, но не вторгаться в решение сугубо профессиональных вопросов, связанных с обновлением Клинических протоколов, реализацией процедур приема и исключения из числа членов, избрания и функционирования руководства профессиональных организаций и т. п.
Параллельно с формированием профессиональных организаций врачей необходимо объединение медицинских организаций, чтобы институциональная модель здравоохранения получила законченный вид, включающий не только государство в лице министерства и объединения страховых компаний, но и объединения врачей и медицинских организаций.
Клинические протоколы
В основе медицинского образования и деятельности профессиональных медицинских организаций по соответствующим направлениям должны находиться Клинические протоколы. Я вовсе не оспариваю принципиальную важность и критическую необходимость получения знаний по фундаментальным биологическим, химическим, клиническим дисциплинам, запускающим процесс формирования клинического мышления, тем не менее на завершающем этапе подготовка врача к практической деятельности должна быть связана с освоением имеющихся Клинических протоколов, носящих сугубо медицинский характер. Именно поэтому демонтаж существующей неэффективной системы следует начинать с разработки и внедрения Клинических протоколов.
Клинические протоколы, в отличие от принятых у нас стандартов медицинской помощи, должны содержать весь набор лекарственных препаратов, медицинских вмешательств, их последовательность и алгоритм принятия решений практикующими врачами при определенных нозологических состояниях. Часть, связанная с последовательностью и алгоритмом принятия решений, должна быть обязательной, а часть, связанная с лекарственным и иным сопровождением, может быть вариативна и определяться характером востребования (государственная программа, ДМС, платная медицинская услуга). Клинические протоколы должны разрабатываться, утверждаться и обновляться не под контролем министерства, решающего в том числе бюджетные задачи, а в рамках независимой профессиональной организации при участии медицинского надзора, обеспечивающего достоверность, объективизацию и воспроизводимость результатов исследований, лежащих в основе вносимых в Клинические протоколы изменений.
Роль Министерства здравоохранения в новых условиях – это прежде всего извлечение из Клинического протокола той части, которую может позволить себе государство, исходя из бюджета ОМС или другой государственной программы. В конечном итоге эти изменения развернут Минздрав лицом к пациентам, врачам и фармацевтическим компаниям и заставят открыть рынки лекарственных средств для конкуренции, заниматься вопросами взаимозаменяемости лекарственных средств не с точки зрения ограничений, а с точки зрения создания условий для снижения цен, стимулируя регистрацию воспроизведенных лекарственных препаратов. Ровно так же построена мотивационная модель на всех развитых рынках – медицинское сообщество, обновляя Клинические протоколы, включает в них новейшие лекарственные средства, а государство, стремясь снизить стоимость программ всеми силами, стимулирует воспроизводство и регистрацию дженериков, обеспечивая их качество – сильным медицинским надзором, включая GMP, GDP, GCP и т. д.
Что же касается вопросов оказания медицинской помощи/услуги надлежащего качества, то в настоящий момент они не систематизированы ни в одном документе и опираются, пожалуй, только на клятву Гиппократа, клиническое мышление и отчасти на стандарты лечения и порядки оказания медицинской помощи. В настоящее время пострадавшему пациенту крайне тяжело в условиях отсутствия Клинических протоколов, ведомственной подчиненности бюро судебно-медицинских экспертиз обосновать в суде свою позицию либо доказать факт оказания медицинской помощи/услуги ненадлежащего качества или безопасности, особенно в государственных ЛПУ. Такая ситуация не устраивает и самих врачей, не имеющих четкого ориентира для осуществления деятельности.
К сожалению, в настоящее время Клинические протоколы, получившие широкое распространение за рубежом, у нас подменены суррогатом под названием «Стандарты оказания медицинской помощи». Такая подмена стала возможной в результате непонимания подходов к стандартизации медицинских услуг. Клинические протоколы, как я отмечал выше, должны разрабатываться медицинским сообществом практикующих врачей. У нас же стандарты лечения зарождаются в Минздраве, исходя из возможностей бюджета, продвигаются в направлении главных специалистов, где им придается видимость легализации с точки зрения медицинской практики, и спускаются практикующим врачам в виде нормы. Зачастую этап обсуждения в так называемом сообществе под руководством главных специалистов сопровождается конфликтом интересов, лоббированием со стороны фармацевтических компаний, продвигающих свои препараты на рынок, в том числе государственных закупок. В результате стандарты оказания медицинской помощи – это всего лишь сильно усредненная медико-экономическая часть Клинических протоколов, причем не опирающаяся на них, поскольку самих Клинических протоколов в общепринятом смысле у нас не существует.
Дополнительной проблемой является обязательный характер действующих стандартов лечения для всех медицинских организаций. Они устраняют возможности для клиник, в том числе получающих дополнительные ресурсы за счет оказания платных медицинских услуг, улучшать и предоставлять самые новые медицинские технологии и лекарства. В период обсуждения закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мы выступали за обязательность стандартов лечения. Убеждали нынешних руководителей Минздрава в том, что стандарты (по сути, протоколы) должны содержать весь объем медицинских вмешательств, их последовательность, алгоритмы принятия решений и лекарственную помощь, которая возможна с учетом зарегистрированных лекарственных средств и медицинских изделий, полагая, что государственные и страховые программы должны быть извлечением из этих стандартов, обусловленным размером бюджета соответствующих государственных или страховых программ. Таким образом, появлялась бы система координат и основа для критического анализа содержания государственных программ и их обновления в связи с освоением новых технологий и регистрацией новых лекарственных средств в рамках соответствующих бюджетов. К сожалению, было принято другое решение, спровоцировавшее конфликт внутри медицинского сообщества, поскольку, не имея Клинических протоколов, невозможно объяснить разумность или неразумность включения или невключения определенных вмешательств и лекарственных средств в стандарты. Ну и самое главное: в них отсутствуют последовательность действий и система принятия решений, которые как раз и должны обеспечивать надлежащее качество медицинской помощи/услуги.
В настоящее время Клинические протоколы, получившие широкое распространение за рубежом, у нас подменены суррогатом под названием «Стандарты оказания медицинской помощи
Кроме стандартов лечения, сегодня применяются порядки оказания медицинской помощи по соответствующим профилям, обязательные для выполнения медицинскими организациями и содержащие условия оказания медицинских услуг. Убежден, что требования к условиям осуществления деятельности, которые должны обеспечивать клиники и их владельцы, должны также разрабатывать профессиональные организации врачей, поскольку, учитывая будущую ответственность врачей, никто другой, кроме них, так не заинтересован и не обладает достаточной компетентностью для оценки создаваемых клиниками условий. В настоящий момент процедура принятия этих порядков страдает теми же недостатками, что и стандарты лечения: медицинские организации и врачебное сообщество должны их исполнять, но не разрабатывать.
Разработка, утверждение и безусловное следование Клиническим протоколам создадут условия и направление реформ медицинского образования, создадут систему координат для оценки знаний и практических навыков врачей профессиональными организациями, надзорными органами и пациентами, позволят по-новому взглянуть на эффективность образовательной деятельности медицинских вузов. Это также повлечет изменение системы надзора, в первую очередь отказ от предварительного лицензирования условий оказания медицинской помощи/услуги с заменой этой неэффективной процедуры «заявлением о соблюдении требований к осуществлению медицинской деятельности по определенному направлению». Необходимо будет доработать сами «требования» с учетом роли и функций саморегулируемых профессиональных врачебных организаций. Представители клиник, государственных или частных, должны будут уведомлять надзорный орган о начале деятельности, приняв на себя обязательства и ответственность за соблюдение «требований по соблюдению условий оказания медицинской помощи/услуг». При этом законом должны быть предусмотрены серьезнейшие санкции: многомиллионные денежные штрафы юридического лица, административная ответственность должностного лица с возможностью запрета на занятие соответствующих должностей. Должны быть уточнены соответствующие статьи, предусматривающие уголовную ответственность за несоблюдение принятых на себя обязательств, в случае если это привело к тяжелым последствиям для жизни и здоровья пациента.
Риск неосторожного, неумышленного нарушения требований должен исключаться детальным описанием требований и вариантов их исполнения, разработкой таких требований и их своевременным обновлением должны заниматься профессиональные врачебные организации, которые, по сути, являются заказчиками для клиники, отвечающей за обеспечение деятельности врача в сотрудничестве с медицинским надзором, который в итоге должен будет на уровне государства их легализовать и в будущем представлять интересы пациента в спорах с медицинскими организациями в случае наступления неблагоприятных последствий. Что же касается медицинской помощи/услуги ненадлежащего качества, то прежде всего это забота членов саморегулируемых профессиональных врачебных организаций, несущих субсидиарную материальную ответственность за соблюдение Клинических протоколов другими членами сообщества, и роль государства (медицинского надзора) здесь прежде всего в обеспечении независимости соответствующих экспертиз и представлении интересов пациента в судах. В конечном итоге эффективное отстаивание интересов пострадавших пациентов, имущественные выплаты в пользу пострадавших за счет средств виновной стороны приведут к повышению качества медицинских услуг.
Предложения
Настоящая статья призвана структурировать начавшееся обсуждение, придать ему форму и направление, не в наших правилах заниматься исключительно критикой, и поэтому для всех, кто разрабатывает или просто интересуется данной проблематикой, ниже приведу «дорожную карту» мероприятий и мер, которые, как мне кажется, необходимо обсуждать:
 Педиатр в детской поликлинике (Фото: ИТАР-ТАСС) |
1. Разработка и утверждение Клинических протоколов. При этом крайне важно уйти от местного творчества, осуществив эту работу достаточно быстро, путем перевода и адаптации, с учетом зарегистрированных лекарственных средств и медицинских изделий, находящихся в открытом доступе, – Гайдлайнсов. В качестве интеллектуального бонуса в результате этой работы мы получим ясный сигнал о том, регистрацию каких лекарственных препаратов и медицинских изделий мы должны стимулировать, а какие необходимо отправить на дополнительную проверку и испытания, связанные с доказательством эффективности, безопасности и качества.
2. Подготовка поправок в ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающихся вопросов саморегулирования, а именно:
– исключить статью 76 «Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками»;
– ввести главу «Саморегулируемые организации медицинских работников», в которой предусмотреть:
а) определение саморегулируемой организации медицинских работников (примерно: некоммерческая организация, основанная на членстве медицинских работников, объединяющая указанных работников на основании их принадлежности к одной врачебной специальности);
б) перечень документов, необходимых для представления в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для включения сведений о СРО в единый государственный реестр саморегулируемых организаций медицинских работников;
– помимо документов, предусмотренных пунктами 1–6 части 8 статьи 20 федерального закона от 01.12.2007 года № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях», СРО (профессиональная врачебная организация) должна разработать и представить:
а) копии Клинических протоколов (стандартов) и порядков оказания медицинской помощи по данной специальности;
б) критерии оценки качества медицинской помощи;
в) порядок экспертизы качества медицинской помощи;
г) программы подготовки и повышения квалификации медицинских работников;
д) порядок аттестации медицинских работников;
– соответственно, необходимо исключить эти полномочия из сферы ведения Минздрава (положения статей 5, 37, 64);
– установить для СРО (профессиональная врачебная организация) обязанность представить и опубликовать на сайте копии документов, подтверждающих создание контрольного органа СРО, копию положения о контрольном органе и состав членов контрольного органа;
– установить права СРО, в том числе право применять в отношении ее членов меры ответственности вплоть до исключения из членов СРО, обязанности ведения реестра членов СРО, ведения реестров исключенных членов СРО (разработать стандарты, сформировать компенсационный фонд для обеспечения ответственности своих членов перед пациентами, организовывать проведение профессиональной переподготовки медработников, осуществлять контроль за их деятельностью и за качеством их услуг);
– установить обязанность СРО размещать информацию на официальном сайте в интернете (учредительные документы; стандарты и порядки оказания медпомощи; реестр членов СРО (фамилия, имя, отчество; сведения об образовании, профессиональном стаже); список лиц, членство которых в СРО прекращено, правила и условия приема в члены СРО и т. д.);
– установить порядок проведения контроля и порядок применения дисциплинарных взысканий в отношении членов СРО;
– установить порядок осуществления государственного контроля за деятельностью СРО и соблюдением ею требований ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ФЗ-315 «О саморегулируемых организациях»;
– внести соответствующие дополнения в статью 86 «Полномочия органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья», часть 2 статьи 87 и статью 88 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности»;
– исключить статьи 89 «Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности» и 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности»;
– дополнить статью 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» нормой об ответственности членов СРО и самой СРО, в том числе об ее исключении из реестра по решению суда, на основании обращения федерального органа исполнительной власти, наделенного правительством РФ полномочиями в сфере охраны здоровья граждан;
– определение «медицинский работник» (статья 2, пункт 13) дополнить указанием на необходимость членства лица в саморегулируемой организации; соответствующими требованиями дополнить также часть 1 статьи 69 (о том, кто имеет право на осуществление медицинской деятельности).
3. Необходимо определить переходный период, перечень профессиональных ассоциаций, географическое распределение отделений, размер ежемесячных взносов с учетом количества членов, размера административных расходов и компенсационных выплат в случае соответствующих решений судов и многие другие детали, крайне важные для успешного перехода к предлагаемой модели организации врачебного сообщества.
В заключение хотелось поблагодарить коллег за помощь и советы, а также доброжелательную критику, особые слова для Л. М. Рошаля, С. С. Мисюлина, Д. А. Борисова, И. Ю. Артемьева, В. В. Власова, А. В. Быкова, С. В. Лазарева, П. А. Воробьева, Ю. М. Ермаковой и многих других, участвовавших в обсуждении затронутых тем.
